【自动保存】23、第22章牙周与口腔正畸的相互关系...

正畸患者矫治前、中、后的牙周情况影响着矫治的短期和长期效果，因此，明确患者的牙周易感性对矫治结果至关重要。

牙周炎症性疾病的分型：

      牙龈炎：可逆性病损；不伴有牙周附着丧失，分为初始、早期、成熟阶段。

     牙周炎;不可逆性或破坏性病损；指牙周支持组织的丧失，慢性牙周炎最多见，表现为牙周袋或牙龈退缩（或两者都有），良好的菌斑控制和机械性去除龈下微生物和牙结石可有效减少牙周炎症。

高危因素

      牙龈退缩；牙龈退缩在正畸治疗后的成年患者会持续增加，正畸治疗和后期保持是唇侧牙龈退缩的高位因素。

       生物型；牙周组织和临床表现有个体差异，不同类型的牙龈和牙槽骨为维持牙周组织的完整性有显著差异。

          厚龈型患者的牙龈更宽大饱满，龈缘呈微扇或平台型，伴有方形牙冠形态，邻面接触区大且靠近根方，牙龈乳头较低。薄龈型患者的牙龈区域较窄，龈缘呈高的扇形，牙齿较细长且伴有锥形牙冠，邻面接触区靠近切端。炎症时，厚龈型易发生牙周袋，薄龈型易形成牙龈退缩。

       横向宽度；临床表现是判断是否有牙周疾病的危险标志，横向牙槽骨类型对评估颊侧牙龈退缩来说最重要。

                      在上颌较小和下颌较大的青少年患者中，如果牙齿移动超过了牙槽嵴的范围，患者容易发生牙龈退缩。从稳定性和牙周的角度来说，横向不调更为重要。

           骨支抗式腭侧快速扩弓；1、种植支抗式（TAD）扩弓器可以获得更多（25%）的骨性扩展，不伴有牙性扩弓。2、粘接型-软组织支持式扩弓器，出现牙性扩弓。

          诊断和治疗横向不调的关键是：决定着治疗反应性的骨龄，骨性不调的严重程度和矫治器的选择，粘接性快速扩弓器41%骨性效果，种植支抗快速扩弓器，65%骨性效果。

早期治疗；

      上颌快速扩弓是纠正儿童骨性横向不调的矫治手段，下颌可用下颌唇挡联合上颌快速扩弓进行调整，下前牙的拥挤也会自行改善。明确的是，上颌第一磨牙与上颌骨性宽度向对应，而下颌骨性宽度没有对应的牙齿。

牙齿移动方式相应的组织变化

     伸长（萌出）；牙齿的伸长或萌出的同时，如果伴随临床冠高度的减少，能够减少骨内缺损和牙周袋深度，牙龈炎症时，牙齿伸长能够减少牙龈探诊出血、牙周袋深度，甚至促进牙槽嵴顶新骨的形成。

    压低；整平颌平面、压低前牙来改善覆颌会加重牙齿的骨下缺损，根尖部应力会造成牙根吸收，建议使用轻力。

     倾斜移动；倾斜和压低牙齿移动时，作用力能使附着丧失，所以施力应轻柔，保持清洁，防止角形骨吸收。

     整体移动牙齿进入缺损区；通过牙齿移动到骨下缺损区部分可以重建附着结构，不会发生进一步的结缔组织附着丧失。

       其中成年（23-46周岁）患者比年轻（11-17周岁）患者发生了更多的牙槽嵴顶骨的丧失和根吸收。

膜龈相关问题；

          牙齿唇向移动时，边缘组织张力增加，压力侧的牙龈组织厚度尤为重要。在牙龈退缩前，进行游离龈移植以增加牙龈厚度，是创伤小、预后佳的治疗方式，能够预防正畸治疗中发生的牙龈退缩。正畸治疗前严格的牙周评估可以预防、减轻牙周状态的恶化。

     下颌正中系带；涉及膜龈问题，通常与附着龈不足有关。

      上颌正中系带；在混合牙列期尖牙萌出前，上中切牙之间存在生理性间隙是正常的，早期干预（系带切除术）需要正畸医生监督执行。

       牙龈增生；正畸治疗器相关的轻度牙龈改变通常是短暂的，牙周组织很少发生永久性损害。

       牙龈的维护和美学的考量；对牙龈行内斜切口术可以提升其稳定性并获得最佳的形态和美观。必要时应使牙槽嵴和釉牙骨质界保持1.5mm的正常关系。

       龈纤维切断术；正畸纠正扭转牙后应行龈纤维切断术，在拆除矫治器前进行。

       口呼吸；口呼吸会造成牙周的损伤加重，口呼吸患者通常有嘴唇干裂，有些装置，如口外弓、唇挡会加重甚至出现新的口呼吸（额穹窿高窄、过敏反应、异常舌姿势、腺样体肥大）。

异位牙及埋伏牙问题

  恰当的牙周处理在防止附着丧失中至关重要。

       外科技术；      首选的外科技术为根尖或侧方的带蒂移植瓣。牙齿从腭侧萌出前经常出现较大的牙囊，特别是9-10岁儿童的上颌尖牙区，当增大的牙囊造成牙弓内牙齿硬组织（如牙根）吸收时，必须开窗暴露，牵引至腭侧粘膜，去除附件，使正常萌出。                                                                                                    

       上颌腭侧阻生；发生率是唇侧的3倍，需要掀开腭侧组织进行开窗，放置牙周塞治剂7-10天。然后粘接正畸附件牵引。主弓丝必须是0.018英寸以上的圆丝或方丝 ，并时常评估牙周健康情况，防止牙周不良反应。为了导萌腭侧较深的牙齿，可用0.012、0.014英寸的不锈钢麻花丝从一侧尖牙或前磨牙的腭侧穿过，一致到达牙弓对侧的前磨牙区。不推荐使用拉簧，导萌的时机是开窗术后7-10天。

       第二前磨牙与第二磨牙阻生；开窗需要舌侧和唇侧瓣，术前拍咬合片定位。

       切牙阻生；下颌切牙需要开窗的较少见，移植瓣需延伸超过每个牙冠的线角。

       根骨粘连与牙根外吸收；根骨粘连的病因主要为创伤，随着年龄增大而增高，X线显示牙齿逐步转化为骨组织，表明为根骨粘连，需要拔除。牙齿再植通常会有牙根吸收，跟开窗后在釉牙骨质结合处放置软的不锈钢有关。

牙槽骨的骨皮质切开和植骨；

骨皮质的减少会增加骨开窗、开裂的发生率，骨开窗多见于上颌骨（上颌第一磨牙），骨开裂多建议下颌骨（下颌尖牙）。下颌前牙区颊侧骨板的平均厚度：0.8mm，后牙区（前磨牙）：1.1mm。牙弓扩展、切牙唇舌向移动时最危险的正畸移动，可能导致牙槽骨缺损。骨皮质切开结合骨移植可以治疗现有的骨开窗、开裂。

      背景：骨皮质切开辅助正畸治疗中的牙移动，目的是诱导阶段性的骨增殖和短暂的骨吸收，加速牙齿移动。

      牙槽骨的生物学反应（区域加速现象）：骨组织的创伤引起了手术区域的重建，比正常的骨重建快了10-50倍，持续4个月左右。

       外科技术；

            骨皮质切开术：目的是引起RAP反应，切口从冠方延伸至牙槽嵴顶下方2-3mm，根向超过根尖2mm。

            植骨：加速成骨或牙周加速成骨正畸（PAOO）。

            患者管理：应每2周复诊加力一次。

  治疗的适应症和局限性；PAOO可用于解决前牙段拥挤、关闭间隙，改善牙槽形状（扩弓、不对称或有缺陷的病例）、下前牙前移、压低、解决开颌、偏颌并病例、解决骨开窗、开裂。

小结：本章强调了经常出现的问题，提供有效治疗的前提是有足够的牙周知识基础，以预防牙周损伤。