【自动保存】24、第23章正颌手术相关的正畸治疗...

背景；患者口腔系统发育时间为14-18周岁，分为横向、垂直和矢状向的发育。

       目标：实现治疗目标和成功矫治的两个先决条件：1、清楚患者的主诉和治疗目标，通过模拟和诊断设计来进行记录、阐明及解释。2、正畸医生能对达到的目标进行透彻的解释。

需求和要求；正畸正颌联合治疗的指征：骨骼或牙槽畸形严重，无法单纯通过口腔正畸来完成矫正。

                    临床指征如下： 1、覆盖＞8mm.

                                            2、反覆盖大于＞4mm.

                                            3、上颌宽度不调＞3mm.

       正畸再治疗与骨性错颌畸形；正畸再治疗的正畸患者大多为差异性生长导致的Ⅱ类开颌、上颌骨宽度不调伴后牙开颌或Ⅲ类颌关系。

                         适应症：1、超出正畸和矫形治疗范围的遗传性生长失衡。

                                      2、面部创伤导致生长变化。

                                      3、超出常规正畸治疗范围的正畸再治疗。

                                      4、需要正颌手术才能治疗的睡眠呼吸暂停综合征患者。

正颌手术的技术进步；

       医学进展：控制性降压可以减少出血、控制水肿、防止恶心等不良反应、感染控制。

       术式进步：正颌手术的进步包括颌平面的改变、外科加速正畸治疗、骨皮质切开并辅助植骨术。

       颌骨固定技术：术前正畸、术中坚内固定是常规操作。

患者的治疗；

       诊断中考虑的问题；前后向、垂直向、矢状向颌骨不调，包括正侧位和牙科CT检查。

             安氏Ⅱ类错颌畸形伴下颌骨发育不足与安氏Ⅲ类错颌畸形伴下颌骨发育过度的诊断：

                        1、分类：错颌畸形分为安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。

                         2、定性;确定存在的问题。

                         3、定量：通过百分比或毫米级的距离来判断颌骨不调的程度。0-10对前后向、水平向、垂直向问题的严重程度进行分级。0不存在骨性不调、10代表严重的骨不调。

                         4、预后预测：通过直观的树数值来分级（0-10）

      矫治计划的选择；骨性不调导致错颌畸形的治疗方案：

                                                1、轻度骨性不调;正畸治疗。

                                                 2、中度骨性不调（生长发育潜能）：正畸+正颌+定期评估生长发育水平进行掩饰性治疗。  

                                                 3、中度骨性不调（无生长发育潜能）：正畸掩饰性治疗+骨支抗加强掩饰性治疗效果。         

                                                 4、中度-重度骨性不调：正畸+单颌手术。

                                                 5、严重的骨性不调：正畸+单颌或双颌手术，严重横向不调双期手术。                                6、无生长潜能的中度及中度偏重度的骨性不调：骨皮质切开术、加速牙齿移动手术。

             掩饰性治疗的适应症：1、头影测量分析为重度基骨不调。

                                              2、上下颌均有骨性问题，50%骨性问题是由于上颌骨前后向发育过度引起，50%是由于下颌骨发育不足引起。用Bolton模板的FH平面与患者的FH平面平行后比较，评估上下颌骨差异的方法。

                                              3、充足的牙槽骨和牙龈组织以供切牙的再定位，膜瓣手术可以帮助切牙进行代偿性移动，获得充足的切道。

                                              4、患者可以接受下前牙长期佩戴舌侧保持器。

              掩饰性治疗的禁忌症：单颌存在严重骨性不调时不适合掩饰性治疗，比如：骨性Ⅱ类错颌畸形继发于下颌后缩、上下颌同时后缩病例。

       上下颌骨-牙性问题；1、讨论治疗方案。2、分析预后。3、权衡非手术治疗的预后。

               边缘病例的治疗型诊断：治疗型性诊断需要辅助治疗，表格如下：

               

矫治器	适应症	持续时间
颌垫	改变神经肌肉习惯和 咀嚼肌的去程序化	1-6个月后重新测量   头颅侧位片、研究模型
再定位颌垫	1、效果取决于患者合作程度。	6-12个月（持续佩戴）
高位头帽   （限制发育）	2、对安氏Ⅱ类错颌畸形在上颌     骨垂直向发育产生矫形力。	6-12个月（有持续佩戴可能）
颏兜	1、对轻度下颌骨发育过度的安氏Ⅲ类错颌产生矫形力。	6-24个月
	2、在生长发育早期限制或改变下颌骨发育。
	3、假性骨性Ⅲ类患者下颌肌肉的去程序化。

固定矫治器排齐牙齿（可佩戴颈带或高位头帽）	1、同时上颌前突颌下颌后缩（安氏Ⅱ类2分类） 2、根据上唇软组织轮廓选择拔除上颌前磨牙或者导下颌向前。	6个月
DeLaire面弓	1、轻、中度上颌骨发育不足安氏Ⅲ类产生矫形力 2、促进上颌骨水平向生长。	6-12个月（有持续佩戴可能）

        综合治疗计划的关键考虑点：1、骨性错颌畸形患者治疗方案的说明和个性化。

                                                     2、鉴别诊断；

                                                     3、拔牙问题：

                                                     4、有没有一个明确的通过头影测量来界定的“折衷方案”：ANB为+5或-3的患者是否可以非手术的方式得到可接受的结果。

                                                      5、可视化治疗目标。

                                                       6、患者的期望值。

                治疗时机：

                上颌骨发育不足患者的治疗时机：混合牙列期进行干预最为理想，或恒牙早期。

                下颌骨发育过度患者的治疗时机：具有中度、重度下颌骨发育过度伴有家族遗传，最佳治疗时机是生长发育完成后，可以通过X线手腕片和头影测量重叠的方法验证。

                 下颌骨发育不足患者的治疗时机：下颌骨发育不足的程度（轻、中、重度）和类型（Ⅰ型低角、Ⅱ型均角、Ⅲ型高角）来决定。14-16周岁一般通过非手术治疗来改善，伴有中、重度的Ⅲ（高角）下颌发育不足，都需要正畸+正颌联合治疗。

               面部不对称治疗的考虑因素：1、面部发育的不对称是否由创伤引起。

                                                          2、发育的不对称是否影响到上颌骨和下颌骨。

                                                           3、功能性矫治器在这种情况下进行治疗是否合适。

                                                           4、手术干预的适当时机是什么？

正颌患者的治疗顺序；

         序列治疗的重要性；

              第1步：医疗团队的选择（跨学科治疗）：

               第2步：明确目标：

               第3-16步：治疗过程。

               第17不：治疗体会：

特定类型病例的临床理念；1、治疗目标。2、技术改进。3、目前改变牙颌面结构的能力。4、鉴别诊断部分。5、治疗计划。6、边缘病例。7、标准化序列。

优化稳定性；

          正畸注意事项；

          稳定性；

          手术注意事项；

正畸-正颌手术的风险；1、生理健康。2、口颌功能。3、情感健康。4、口腔卫生情况。

小结；强调注意并发症：1、骨丧失。2、牙龈退缩。3、牙髓变形。4、牙齿缺失。