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作者：杨宇
单位：北京清华长庚医院血管外科
1977年11月29日，80岁的中国著名物理学家吴有训先生在家中会见地质学家黄汲清教授，当天晚上吴先生自感不适。11月30日早晨八点，吴先生的夫人准备帮他翻身时，他突然感觉大腿根部刺痛了一下，随即心慌、头晕、目眩，顷刻间脸色煞白，说不出一句话来。正在一旁的女儿吴希如，是一位医生，她握起父亲手腕，探查脉搏，发现父亲的脉息在逐步减弱。没过多久，吴先生瞳孔开始扩散。当救护车赶来，医生们唯一可做就是做出一份诊断：腹主动脉瘤破裂大出血。大腿近腹部的动脉血管破裂，血液涌进了腹腔，无论如何也来不及抢救了。
1947年12月，物理学家爱因斯坦因胃溃疡手术时被发现有腹主动脉瘤。一直到1955年4月11日，爱因斯坦感觉腹股沟部很痛，12日在上厕所时倒在地上，15日爱因斯感觉腹部剧痛，住进了普林斯顿医院，医生诊断为“腹主动脉瘤破裂”，指出唯一的抢救方法是开刀，但爱因斯坦拒绝了手术治疗，18日凌晨爱因斯坦与世长辞，终年76岁，死后由专家解剖发现是腹主动脉瘤破裂出血，后腹膜有大量的积血块。
以上是两例腹主动脉瘤破裂出血的情况：吴有训先生属于前壁破裂，血液直接进入腹腔，立即致命；爱因斯坦属于后壁破裂，由于后腹膜的覆盖，血液未能直接进入腹腔内，而是先积蓄于后腹膜下，慢慢增多，可持续数日。
什么是腹主动脉瘤？
腹主动脉是主动脉在腹部的延续，主要负责腹腔内脏、腹壁和下肢的血液供应。当腹主动脉某段发生扩张，直径超过正常腹主动脉直径的1.5倍以上时，即发生了腹主动脉瘤。腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，如同一个管道局部变薄鼓起了一个包，本身是一种良性疾病，而非通常意义上的“肿瘤”，但其对人体健康的威胁却绝不亚于任何一种恶性肿瘤。
腹主动脉瘤的危害
腹主动脉瘤在人体内就如同一颗不定时炸弹，随时随地都有致命危险。正常腹主动脉直径1.5-1.8cm，目前国际公认，腹主动脉瘤直径接近5cm，或者直径小于5cm但半年增加5~7mm，即有较大破裂风险。一旦腹主动脉瘤发生破裂，高速高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟内患者失血可达数千毫升，随即出现休克，继而死亡。只要破裂口出现在腹腔内，任何抢救和输血都是徒劳的。
腹主动脉瘤的形成原因
腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最为密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素：高血压会促进动脉壁的硬化，更容易发生扩张；糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种治病因子的攻击。总之，腹主动脉瘤的高发原因可以归纳为“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高（血液）粘度、高年龄、高（精神）压力、运动减少。
怎样及时发现主动脉瘤
直径5cm以下的腹主动脉瘤，瘤体破裂风险相对小，多数患者自觉无任何症状，仅仅是偶然间摸到腹部包块，包块随心跳的节律搏动，少数病人诉有腹痛或胀痛不适。随着动脉瘤增大，患者就会出现其他症状。
第一个症状就是疼痛：有时患者感觉到丝丝隐痛，这是包块血管瘤扩张产生不适感；当腹痛明显并涉及到腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织（如腰椎体）或后壁破裂渗血形成血肿；疼痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆，多数动脉瘤破裂入腹腔，发生腹腔内大出血伴休克，极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。
第二个症状就是下肢动脉栓塞：由于动脉瘤呈局部膨大，血液流动时产生涡流，动脉壁内层形成附壁血栓，这些血栓一旦脱落，就会随着血流流向下肢、堵塞血管，造成下肢动脉的栓塞；患者出现下肢疼痛、下肢皮肤苍白无力、不能行走等急性或慢性缺血症状。
大多数腹主动脉瘤患者在血管破裂前几乎没有任何症状，在这种情况下，早期诊断、尽早治疗就显得尤为重要了。临床用于血管疾病的检查方法很多。首先是彩色多普勒超声检查，无创、廉价、操作简便，不但能迅速发现腹主动脉瘤，还能提供许多重要瘤体信息，如动脉瘤直径、长度、硬化斑块大小、血栓情况等。其次是增强CT检查，静脉注射造影剂可增强显示血流、提供管壁信息，通过三维重建，立体化呈现血管病变。腹主动脉瘤患者多数有动脉粥样硬化，可以影响心、脑、肾、肺等各大重要脏器，所以需要评估全身情况，比如，心电图、超声心动图了解心脏功能、有无心肌缺血等。
该怎么治疗腹主动脉瘤
腹主动脉瘤直径小于4cm、没有症状的，可以通过控制高血压、改变不良生活习惯，进行保守治疗，同时每半年到一年随诊观察动脉瘤直径变化。当动脉瘤直径接近或大于5cm或增大较快时，就要考虑采取外科手术干预。
传统外科开腹手术，通过手术直接切除动脉瘤，接上一段人造血管，恢复正常血流，手术创伤大，需要患者能较好的耐受手术应激。
如果说传统开腹手术属于重拳巨创，很多患者无法耐受造成围手术期死亡率高，那么腔内修复术就是轻盈微创，只要瘤体形态合适，几乎所有的高危患者都可以耐受，加上近年来使用各种器官保护药物和对肾脏功能影响较小的造影剂，更加降低了腔内修复术的风险。腔内修复术的具体操作需要在X线DSA机下进行，患者麻醉后取平卧位，选择一侧腹股沟区作穿刺股动脉，置入大约直径2mm左右的鞘管，经鞘管送入直径1mm左右的导丝，沿导丝送入预存适宜尺寸移植物的导入系统，当移植物到达合适位置，开启释放，带有记忆合金的覆膜支架自动张开，与正常的动脉内壁贴附，完全修复瘤体。修复后的瘤腔血栓化封闭，血液在支架内流动。多数患者在腔内修复术后第2天就可以下床活动，3-5天就可以出院。
腹主动脉瘤手术治疗一般主张术后一个月、三个月、半年、一年及此后每年医院复诊，复查内容主要是彩色多普勒超声、增强CT，评估移植物是否通畅、下肢是否缺血、抗凝药物用量是否事宜等。患者可以正常生活，包括散步、坐车、游泳、骑车等，可以继续适当锻炼。
大于65岁的老年人中，腹主动脉瘤发生率大概8%，一旦破裂威胁生命，早期发现、尽早治疗尤为关键。腹主动脉瘤患者常合并高血压等全身性疾病，需要一个有综合治疗能力和经验的高水平医疗团队开展个性化诊疗。
消息来源：《血管与腔内血管外科杂志》
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