腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常见的动脉瘤类型，若不及时治疗，可能发生瘤体破裂导致死亡[1]。随着我国经济的飞速发展和城镇化进程的加速，人们的生活水平越来越好，随之而来饮食结构和生活方式的改变显著增加了AAA的患病风险：大量高脂肪、高蛋白食物的摄入，加速了动脉粥样硬化形成；高血压的发病率增高，导致主动脉壁受血流动力学冲击的作用显著增高；汽车作为现代社会的主要交通工具，其下肢屈曲的乘车姿势导致腹主动脉分叉部位的血流剪切力升高。
AAA的腔内修复治疗手术（Endovascular aortic repair，EVAR）起源于上世纪末。由于其创伤小、疗效稳定，迅速获得医患双方的广泛认同[2,3]。通过10余年的发展，其相关医学制造工业和临床治疗技术都取得了长足进步，已经逐步取代传统开放性手术，成为AAA的主要治疗方法[4,5]。
EVAR技术如何解决解剖条件复杂的AAA，主要包括：（1）近心端瘤颈短，＜15mm，（2）近心端瘤颈扭曲，成角＞60度，（3）髂动脉严重狭窄或扭曲，是目前EVAR技术发展需要攻克的最主要难题之一[6]。本文将结合我中心2002年至今大量EVAR技术治疗AAA患者的经验，就此焦点问题进行论述。
1.近心端瘤颈短的AAA的EVAR治疗
AAA主要发生在肾动脉平面以下至髂动脉的区域内，称为肾下型AAA，是EVAR技术的主要治疗目标。肾上型AAA的腔内治疗目前尚不成熟，本文不予讨论。
近心端瘤颈是指肾动脉下沿至AAA瘤体近心端之间血管条件正常的一段主动脉。目前，临床上EVAR技术采用的各种分叉型主动脉覆膜支架（aortic stent graft，ASG），多要求近心端瘤颈至少15mm，从而确保近心端血流的彻底隔绝，防止Ia型内漏发生，以及支架牢固的近心端锚定，防止支架向远心端移位[7]。
针对近心端瘤颈短，主要有以下治疗策略。
（1）“双烟囱技术”
在ASG覆盖主动脉病变的过程中，若重要的分支动脉位于ASG的近心端或远心端锚定区内，需要被封堵，即采用分支动脉支架植入锚定区内被ASG封堵的分支动脉内，并将其另一端开口于未被ASG覆盖的正常主动脉内的技术，由于其形态像建筑物的烟囱，称为“烟囱技术”。
在EVAR技术治疗肾下型AAA时，若近心端锚定区＜15mm，可以考虑将肾动脉起始段的主动脉也作为EVAR技术的近心端锚定区，由于肾动脉距离肠系膜上动脉通常还存在5-10mm的距离，可显著延长近端锚定区。术中同时再将双侧的肾动脉分别通过“烟囱技术”予以重建，恢复其血流。
“烟囱技术”与EVAR技术的结合，有较多的技术重点决定了手术的最终效果。根据我中心的临床治疗经验，在此，仅讨论四个关键问题：
①重建分支动脉的“烟囱”支架的选择，建议采用覆膜支架。
“烟囱技术”一个重要的技术焦点在于其可能导致 “烟囱”支架、主动脉壁和ASG三者之间的缝隙，从而导致Ia型内漏。覆膜支架能隔绝该缝隙与分支动脉之间的沟通，增加该缝隙中血液流动的阻抗，减少该缝隙导致的Ia型内漏的发生。
②“烟囱”支架建议采用质地柔软的自膨式支架。
在EVAR技术结合“烟囱技术”重建肾动脉手术中，由于肾动脉与主动脉有接近90度的成角，“烟囱”支架需要弯曲成近90度，以确保其近心端从主动脉支架近心端伸出。柔软的自膨式支架能较好的顺应该弯曲，减少支架应力对血管，尤其是肾动脉的损伤。
③“烟囱”支架和ASG直径的选择非常关键。
“烟囱”支架选择直径与目标肾动脉直径相同的，ASG直径的选择需同时考虑锚定区主动脉直径、“烟囱”支架直径和支架放大率3个因素。应以面积作为选择标准，支架放大率约为15％，推荐公式：
D主动脉支架=（（d主动脉2-d右肾动脉支架2-d左肾动脉支架2）115％）0.5
④双侧“烟囱”支架和ASG均成功植入后，需要使用两个分别与“烟囱”支架直径和长度相同的非顺应性球囊和一个主动脉顺应性球囊，在3枚支架的连接部位反复做Kissing球囊扩张，减少Ia型内漏的发生。
（2）视近心端瘤体为瘤颈技术
AAA的定义为瘤体直径大于正常腹主动脉直径的50％。而根据其形态，AAA可分为囊状和梭形动脉瘤。当患者近心端瘤颈长度＜15mm，而近心端瘤体形态为梭形时，根据具体情况，可酌情将患者部分近心端瘤体视作瘤颈，从而延长近心端瘤颈长度。
该技术实施有以下几点需要注意：
①该技术适用于开放腹主动脉置换手术风险高，或不宜实施开放手术的患者。
②患者不同时合并累及血管的代谢免疫性疾病。
③被视为瘤颈部分的瘤体，其直径＜36mm。
④ASG近心端直径放大率的选择，需以瘤颈最大部位的直径为参考标准，放大率不宜超过15％。
2.近心端瘤颈成角＞60度的AAA的EVAR治疗
近心端瘤颈严重成角的AAA，在实施EVAR手术治疗时，主要存在三个问题：（1）腔内操作的导丝、导管，包括主动脉支架的导送系统，是否可以顺利通过扭曲的瘤颈；（2）植入的ASG是否可以顺应近心端瘤颈的严重扭曲，或者矫正该扭曲，从而达到ASG与近心端瘤颈的充分贴合，确保锚定牢固，防止Ia型内漏发生；（3）ASG释放完成后，其前端锥形头是否可以顺利后退通过扭曲部位 [8,9]。
当面临这样的挑战时，可采取以下方法。
（1）多导丝技术。
EVAR实施的前提条件是腔内治疗的导丝、导管能够通过病变部位。采用柔软的导丝通过严重扭曲的瘤颈后，改用超硬导丝建立从股动脉手术入路至主动脉弓的腔内轨道。
当一根超硬导丝无法将主动脉扭曲矫正至适合实施EVAR技术的较小角度时，可通过相同或不同的血管入路，在主动脉内放入2至3根超硬导丝，以达到矫正瘤颈扭曲的目的。甚至，可以将股动脉导入的超硬导丝从肱动脉牵出，以加强其矫正效果。
（2）根据病变特征，选择合适特征的ASG。
不同的ASG其通过性和柔顺型差别较大，各有特点。某些支架采用较柔软的金属支架结构设计，导送系统外鞘细而柔软，通过性和顺应性均非常出色，在其释放后，覆膜支架可呈扭曲的形态以顺应瘤颈的扭曲（图2）；某些覆膜支架的Z形金属结构较高，径向支撑力较强，在扭曲部位释放后，可部分矫正扭曲的瘤颈。针对具体的近心端瘤颈扭曲情况，需要全面评估扭曲的程度、病因、血管钙化情况、瘤颈长度等因素，综合考虑，选择合适的ASG。
当然，近心端瘤颈只是选择ASG的一个考虑因素，最终的选择需要综合病变的各种特征，总体考虑。
（3）ASG在释放后，由于失去导送系统外鞘的强力支撑，被暂时矫正的扭曲瘤颈马上回复初始的扭曲形态，导致导送系统前端锥形头滞留在扭曲瘤颈的尽心端降主动脉内难以退出，是近心端瘤颈严重扭曲的患者比较常见的问题。可以采用的办法包括：
①适当旋转并后撤导送系统的内杆，带动锥形头旋转并后撤，逐步缓慢的将锥形头退出。
②向近心端推送导送系统的外鞘，尝试使其通过扭曲的近心端瘤颈，再在降主动脉内将锥形头退入外鞘内，与外鞘一起退出
③将带有锥形头的髂动脉覆膜支架导送系统从对侧股动脉入路向近心端推送至降主动脉内，矫正扭曲的近心端瘤颈，再缓慢旋转退出主体支架的锥形头。
需要强调，在任何情况下，锥形头都不能强行撤出，其可能导致血管损伤、支架移位、导送系统内杆破损等严重后果。
3.髂动脉严重狭窄或扭曲
髂动脉是AAA实施EVAR手术治疗的手术入路，若其扩张成瘤，还将成为EVAR手术的治疗靶病变，因而在EVAR术中意义显著。再此，我们将讨论严重狭窄或扭曲的髂动脉对EVAR手术的影响和治疗对策。
由于ASG导送系统的直径为18-24F，因此，若髂动脉直径＞8mm，通常不影响ASG的通过。当髂动脉直径较小时，需要考虑处理策略：
①选择导送系统外径小、亲水涂层作用较好的ASG。
②采用血管扩张鞘，或者髂动脉非顺应性球囊，逐步将狭窄的血管扩张开。但其操作过程中，务必谨慎。其有可能导致髂动脉撕裂，大出血等严重后果。
③严重的髂动脉狭窄病变，可先采用腔内技术，予以髂动脉扩张并植入髂动脉覆膜支架，再以支架为血管通路，实施EVAR手术。
髂动脉扭曲也是AAA患者常见的解剖学形态。由于髂动脉位于下腹部和盆腔内，其周围的组织疏松，有较大的活动空间。因而，即便有一定程度的扭曲，在腔内技术将超硬导丝通过扭曲的髂动脉后，髂动脉扭曲都能得到一定程度的矫正，满足手术要求。然而，当遇到严重扭曲、钙化不能充分矫正的髂动脉，影响EVAR手术实施时，可考虑一下解决策略。
①多导丝技术，矫正髂动脉扭曲
②将腹股沟的股动脉切口向上延长，从腹膜后将髂外动脉与其周围组织分离，并将其向外牵拉，将髂动脉拉直，再行EVAR手术。EVAR手术结束后，可将多余的一段髂股动脉切除，做髂股动脉的端端吻合。
严重的髂动脉狭窄或者扭曲，在非常极端的条件下可能导致不能使用分叉型ASG治疗AAA的同时重建双侧髂动脉。若此时有一侧的髂股动脉具备实施EVAR手术的条件，可考虑单分支型的ASG（aorto-uni-iliac system），隔绝AAA的同时重建一侧的髂动脉，另一侧的髂动脉予以隔绝。再采用双侧股动脉搭桥手术重建被封堵的一侧下肢的股动脉，恢复其血流[10]。
总之，AAA的解剖条件，尤其是其近心端瘤颈和远心端髂股动脉入路的解剖条件，是评估和实施EVAR手术时需要特别的重视的问题。面对复杂的解剖学病变，首先需要评估是否可以实施EVAR治疗，对于不宜实施EVAR治疗的患者，不应勉强进行。EVAR术中处理解剖学复杂条件的技巧较多，术前评估时需制定缜密的解决方案，术中谨慎处理，并根据术中具体情况选择适当的应变策略。
参考文献（略）
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