引言
今日,《中国血脂管理指南(2023年)》(以下简称“新指南”)正式发布[1]。新指南在《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》基础上进行更新,纳入近年来全球范围内血脂领域研究新理念及新进展,覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理,是一部与时俱进、符合我国国情的临床实践指南。那么,新指南有哪些亮点及要点呢?本刊特邀国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授进行解读。
新指南全国发布会隆重举行,
为我国血脂管理提供重要指导文件
亮点1:基于中国人群数据建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”及相应的LDL-C目标值
ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。无论是对于预防ASCVD发生的一级预防,还是改善ASCVD预后的二级预防,全面评价ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策,也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策,从而最大程度降低患者ASCVD总体风险,同时避免过度治疗造成的潜在危害。
由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群,因此指南列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准(表1)。
表1. 中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准*
亮点2:新兴血脂检测项目脂蛋白(a)引发临床关注
血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布,且有地域和种族差异。
通常以300 mg/L为切点,高于此水平者ASCVD风险增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外,Lp(a)增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。
血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。成年人群接受的血脂检测中,应至少包括1次Lp(a)的检测。
亮点3:“贯彻长期达标”的降脂达标策略,联合应用是基本趋势
他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件,而且在ASCVD高危人群的一级预防中也具有降低心血管事件的作用。不同种类与剂量的他汀类药物降低LDL-C的幅度见表3。
表3. 他汀类药物降胆固醇强度
中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础,但其剂量增倍,LDL-C降低效果仅增加6%,且有潜在副作用。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差,不建议使用高强度大剂量他汀类药物,推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。
表4. 降脂药物的联合应用
亮点4:新型降脂药物受到关注
近年来,以小核酸药物为代表的新型降脂药物进展迅猛,降脂治疗已迎来小核酸时代。新指南也与时俱进地纳入了对新型小核酸药物的介绍。其中,Inclisiran是首个降低LDL-C的小干扰RNA药物,通过靶向降解肝脏PCSK9 mRNA,实现上游阻断PCSK9蛋白生成,从而阻止LDL受体降解,促进LDL-C的清除[2]。
Inclisiran一年两针,增加患者治疗的依从性为其主要优势。
Inclisiran在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者的治疗。
此外,Pelacarsen是首个降低Lp(a)的反义寡核苷酸药物,通过靶向降解载脂蛋白(a)实现显著降低Lp(a)的作用,已获得中国CDE突破性疗法认证[3]。
Pelacarsen的2期临床试验证实了其明确的降Lp(a)疗效和良好的安全性。
结语及展望
参考文献
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国循环杂志. 2023; 38(3): 237-270.
2. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
3. CDE纳入突破性治疗品种名单. https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/da6efd086c099b7fc949121166f0130c
4. Wang N, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2022; 15(6): e008552.
5. Braunwald E. Eur Heart J. 2022; 43(46): 4772-4774.
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(来源:《国际循环》编辑部)
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