前庭系统疾病的主观状为眩晕，客观体征为眼球求震颤、平衡障碍及自主神经功能紊乱，可以根据前庭眼反射、前庭脊髓反射、前庭自主神经反射及前庭肌源性反射来判断前庭功能状态。
第一节 眼球震颤
前庭眼反射障碍即出现眼球震颤简称眼震( nystagmus)，指眼球不自主有节律的反复运动，可分急跳(jerk)和摆动( pendular)两型。急跳型是眼球先缓慢向一个方向运动至眼窝极限(即慢相)，随后出现纠正这种偏移的快速运动即快相，曾认为快相是大
脑皮质通过锥体外系的纠正反射，现认为旁中脑桥网状结构是产生快相的指令的部位。因快相较慢相易识别，故临床上以快相方向定为眼震方向，急跳型是最常见之眼震，前庭、视动和末位性眼震均为急跳型眼震。摆动性眼震为眼球来回运动的速度与幅度相等，不分快慢相，先天性眼震及视觉障碍产生之眼震常为摆动性眼震。眼震是一种体征而不是疾病，常与眩晕症同时发生，根据眼震之特点，可区分前庭中枢性与末梢性眩晕。
(一)眼震的基本特点
眼震基本特点包括震形、方向、级别、幅度、频率及持续时间。
1。震形
眼震震形(form)有水平、垂直、水平旋转、斜角、集合退缩、分离、翘板样等类型，水平和水平旋转性眼震多由于水平半管病变引起，垂直型多为中枢性或先天性眼震，斜角型多为视觉系病变引起。
2。眼震方向
眼震方向( direct1n)以快相方向为准，有重要的临床价值，迷路炎及梅尼埃病初期，前庭末梢处于激惹状态，快相向
患侧，随着病情发展，前庭终器出现破坏性改变，眼震转向健侧，通常以箭头表示眼震方向，←右向，→左向眼震；↑↓示上下向；↖↗↘↙示斜向；示水平旋转；→←集合，←→分开型眼震。
3。眼震级别
眼震级别( degree)表示前庭疾病轻重，可分三级：侧视一侧出现该侧眼震，而正视或向另侧注视则无，谓一度眼震：在注视正前方也有眼震者谓之二度；向慢相方向亦出现眼震谓之三度眼震。一度眼震很难与末位眼震区别，二、三度眼震表明存在前庭器质性病变。末梢性病变伴有眩晕和自主神经症状，中枢性病变很少伴眩晕及自主神经紊乱症状。
4。幅度
眼震幅度( amplitude)分大、中、小幅度，小幅度者眼球位移5°以内，约1mm；中等幅度在50~15°,1~2mm；大幅度者在15°以上，>3mm。前庭末梢性病变常为中小幅度，中枢性病变常为粗大幅度。
5。频率频率( frequency)
系指每分钟的眼震次数，慢者<50/min，快者>100/min，多数为中等速率，即50~100/min，频率对鉴别中枢与末梢性眼震有一定价值，中枢性眼震频率慢，末梢性眼震频率快。
6.持续时间
自发眼震的持续时间( duration)短者数秒，长者终身不消失，眼震持续时间有鉴别诊断价值，持续1个月以内者为短暂性或自限性眼震。末梢性眼震多为短暂性，持续数分钟或数小时，常伴显著眩晕症状；中枢性眼震持久而自觉症状轻，如某些先天性眼震，生后即出现并存在终身不伴眩晕等自觉症状。
(二)眼震的分类
眼震类型尚无统一分类法，常根据其基本特点、控制眼球运动的三因素，眼震的产生部位及原因进行分类。
1.根据基本特点分类
以节律之有无分为节律性与无节律性眼震；
以有无快慢相分为急跳与摆动式眼震；
以眼球移动方向分水平、旋转、水平旋转、垂直、斜角、分离与聚合型眼震。
2。根据控制眼球运动三因素分类 Kestenbaum将眼震分为：①前庭性眼震：②固视障碍性眼震，由眼肌固视缺陷引起；③纠正性眼震，由于运动性损害引起纠正功能缺陷所致。
3。根据产生眼震部位分类分为前庭性、非前庭性眼震，前庭性眼震再分为前庭中枢和末梢性眼震。
4、根据产生眼震原因分类分为生理性、病理自发性、诱发性眼震。
尚有一些罕见的特殊型眼震与前庭系统无关，属先天性或其他中枢性疾病所致，产生机制不明，很难进行分类及判断其临床价值。以下按眼震产生原因分别阐述。
二、生理性眼震
生理性眼震是动眼系统对不平衡刺激的一种正常反应，或眼球对动眼系统的刺激超过正常限度时出现的反应，包括末位性眼震和视动性眼震。
(-)末位性眼震
末位性眼震(end- point nystagmus)为急跳型眼震，常于眼球过度偏斜凝视时发生，当眼球极端向一侧斜视约30s，外直肌持续收缩而疲劳，不能维持眼球的外斜位，因内直肌的拮抗作用而慢慢拉回休止位，为保持目标在黄斑上的影像，随即跳回原位，如此往返形成节律不规则、幅度细小、频率中等的急跳型眼震，快相向注视侧，当眼球侧视超过中线45°时,50%~60%的正常人可出现此种眼震，每回出现10~15次而后消失，又称疲劳性眼震。故在检查眼震时，不能使眼球外展>45°，以免出现末位性眼震，出现假阳性结果。
(二)视动性眼震
视动性眼震( optokinet1 c nystagmus，OKN)是一种生理反射现象，当注视景物向一个方向连续运动所诱发急跳型眼震称OKN，乘火车时注视车外移动景物可诱发此眼震，又称铁路性眼震，眼球注视并追随景物向一个方向移动是慢相，慢相与景物移动方向一致，快相与景物移动的方向相反，故乘车时快相与列车前进的方向一致。检查时受试者注视眼前移动之条带或手鼓，左右旋转出现水平眼震，上下旋转出现垂直性眼震，正常情况下，左右或上下OKN之幅度，频率相近似。
1.机制视动性眼震产生的机制至今尚无定论，一般认为慢相为追随物体的固视反射，传入冲动经视网膜、视神经、视放射、枕叶视觉中枢；传出冲动经视放射深部、大脑脚、中脑顶盖区、网状结构、眼运动诸核，最终产生眼跟踪运动(图4-1)，实际是视觉固视反射，即OKN慢相。快相是大脑皮质纠正反射，传入冲动始于慢相末期，反向眼肌处于伸长状态，其本体感受器将冲动传至大脑，同时周边视网膜冲动将目标“纳入”黄斑区的冲动，经外侧膝状体至枕叶视觉中枢，再传至额叶 Brodmann18区，传出纤维经额中脑通路至网状结构，最终达眼球运动诸核，作相反的扫视运动，即快相，现认为OKN的快慢相各有独立的中枢，快相中枢在额叶，慢相在枕叶。
2.动性眼震的结果评定及临床意义
(1)前庭未梢病变之眼震，对O)KN无影啊：Di×(1980)报道，一一侧前庭终器和前庭神经病变，可表现为向对侧的优势。但实际检查过程中，前庭功能受损的患者，并不影响O)KN，可能因前庭与视动两种眼震有不同的神经通路之故。
(2)OKN对颅内占位病变有定位价值：OKN有皮质和皮质下两条通路，皮质通路依赖于中心窝视力和完整大脑皮质；皮质下非跟踪的传导通路依赖于视网膜周边副视束和脑1十，OKN异常可能扫视也可能是跟踪紊乱，一侧大脑病变向健侧之OKN减弱，优势偏向于患侧；脑干病变，多数动眼神经核受损，结果很难解释，作者观察到脑桥小脑角肿瘤，患侧OKN消失或下降，优势偏向健侧；枕大孔区病变，常引起延髓尾部受损，自发眼震向下，OKN表现向下优势。
(3)OKN很难被抑制，新生儿有正常OKN表示有一定视力：可应用于眼科伪盲或官能性盲的鉴别。
(4)OKN检查对前庭中枢、末梢及眼性眼震有鉴别价值，前庭末梢性病变引起之自发性眼震对OKN无影响，有时优势偏向自发眼震侧；前庭中枢引起之自发性眼震，病侧OKN减弱或消失，方向与正常人相同；先天性眼震OKN之方向与正常人相反OKN检查方法及判断标准，国内外均未统一，目前主要是定性诊断，尚未达定量水平。
三、病理自发性眼震
狭义而言，当身体正坐位，眼平视前方，不加任何刺激，受检者自身存在的一种眼震称为“自发性眼震”( spontaneous nystagmus)。现主张用广义自发性眼震概念将凝视、体位变化、转颈诱发之眼震统称为自发性眼震。它是一种不自主有节律的眼球跳动，有急跳型和摆动型，急跳型有快慢相之分，自发性眼震可分为前庭性与非前庭性两类；非前庭性包括生理性、眼性和药物性眼震。
（一）前庭自发性眼震
1.前庭末梢自发性眼震
是由于前庭终器和前庭神经受损引起的眼震，常见于中耳、内耳及前庭神经病变。无论向哪个方向看，眼震的幅度速度有变化，但方向无变化，是前庭末梢性眼震的特点。末梢性眼震闭眼时由于消除固视强度加大，持续时间短，1-2周后消失，眼震快相和视物旋转方向相同，倾倒和指示偏差与眼震慢相相同。
2、前庭中枢自发性眼震
常见于小脑及脑干之炎症、肿瘤、畸形、梗死及脑外外伤等病变,如后下小脑动脉栓塞产生延外侧综合征征(Wallenberg syndrome),颅颈结合部畸形如扁平颅底、 Arnold Chiari崎形及多发硬化症等病变产生前庭中枢性震,眼震平多为单纯水平、币垂直或斜型,频率较慢,强度视病变部位而异,越接近前庭末梢越强,特点为不疲劳型持续时间较久之眼震,方向常向注视侧,注视时加剧,遮眼时减弱,眼震和眩晕的强度与自主神经反射不成比例。小脑病变可根害视跟踪系统,出现扫视性跟踪,称“齿轮状跟踪”曲线;Arnold Chiari畸形小脑扁桃体疝出枕骨大孔,有持续向下跳的自发性眼震,伴步态不稳平衡失调。脑桥小脑角肿瘤脑干与小脑同时受损,常有注视眼震向健侧为小幅度、快速称前庭麻痹性眼震;向瘤侧为大幅度、慢频率称凝视麻痹性眼震,此种双相眼震称Bruns眼震,是脑桥小脑角肿瘤特有体征,有诊断价值。归纳前庭
中枢与末梢自发性眼震的鉴别点见表：
末梢病变：
眼震类型为水平或水平旋转
频率快
强度细小
方向向健侧
持续时间：易疲劳，不超过3周
固视时减弱或者消失
向慢相方向倾倒
眩晕重
常合并耳聋，耳鸣
无其他脑神经症状
中枢病变：
眼震类型为水平，垂直、斜型或摆动
频率慢
强度粗大
方向向中枢病变侧或双向
持续时间不易疲劳，持续数月以上
固视眼震增强
倾倒不定或向快相方向
眩晕轻或无
耳部症状常无
有其他脑神经症状
(二)非前庭性自发性眼震
非前庭性自发性眼震包括生理性、眼性和药物性眼震，生理性眼震已阐述，在此仅描述眼性眼震和药物诱发性眼震。
1、眼性眼震常是先天性的，出生时即有眼震存在但不被察觉。 Cogan(1967)将先天性眼震分视觉缺损、运动缺损、隐性和周期交替四型，前两型又属眼源性眼震，即视觉障碍性眼震和眼球运动障碍性眼震。
(1)视觉障碍性眼震：分中心视觉障碍或视觉传入结构障碍二种，前者常见于角膜混浊、先天性白内障、高度屈光不正等导光系统疾病；后者如视网膜萎缩或剥离、黄斑部瘢痕及视神经萎缩等原因。在向前方注视时，常出现无快慢相眼摆动，向两侧注视时可变为急跳型眼震，幅度大，频率和节律随视觉障碍程度而异，快相向注视侧为原发运动，缓慢自动回到中间位是继发的慢相，病程较长，不伴前庭症状，婴幼儿视力差者常有此眼震。患者看书过久可伴发与眼震同步方向相反的摆头动作，以保持视网膜黄斑对准视标，借以维持最好视力。
矿工性眼震：也是视觉障碍诱发的眼震，长期在昏暗环境中工作者，因黄斑部视力不足造成眼肌和视网膜疲劳，两眼视轴不断移动而引起眼震,20世纪20年代英国医生根据该体征多见于矿工而命名为“矿工性眼震”，在光线充足环境中可逐渐消失。
(2)眼球运动障碍性眼震：常为先天性眼震，主要因为传出机制障碍而眼运动不平衡所致，表现为水平急跳型或摆动型眼震，虽为双相运动，但左右侧不对称，为使视轴处于中性位( neutral poston)而形成特殊头位，此时视力最好；亦有患者靠头部摇动维持眼球中央凝视位，保持清晰视野。病人无主观振动幻视( oscillosia)，闭目时眼震消失或减弱。视动中枢检查呈齿轮状Ⅲ型跟踪曲线；OKN常呈反向，因视跟踪转鼓方向与自发眼震的代数和形成快相，两者相反运动的代数和形成慢相，正好与正常人OKN相反，根据以上特点，先天性眼震容易诊断，很少需要治疗,50%能自行改善。
(3)潜在性眼震：原因不明，常见于视觉功能和眼肌功能障碍者，遮其一眼可出现眼震，呈水平型向遮闭侧，掩盖视力较差侧或双侧都掩盖则不出现眼震，此种眼震可持续终身
2。药物诱发性眼震可诱发眼震的最常见药物为巴比妥类、组胺、苯妥英钠、乙醇、阿片等，各种药物所产生眼震均相似，可同时为水平和垂直性。低剂量巴比妥中毒影响平稳跟踪，出现扫视跟踪及OKN异常；中等剂量出现向注视侧水平眼震；大剂量出现向上眼震，很少有向下垂直眼震；冰水刺激之眼震比头眼反射眼震消失迟，当中毒达轻度昏迷程度者，冷水刺激一耳时，可产生向同侧慢相而无向对侧快相，若中毒昏迷严重抑制脑干功能，慢相也不出现，若巴比妥中毒冷水能诱发眼震者，表明大脑联系完善。临床上常利用眼震判断苯妥英钠在血液中的浓度。耳毒性药物如氨基糖苷类中毒可引起急性前庭症状，包括眼震及自主神经反应，代偿形成后症状才消失。药物性眼震并无一定规律，均应密切注意用药史并采取相应处理措施。
晕症的诊断
此类眼震及眼动与前庭系统无关，属先天性或其他中枢病在做眼震检查时应加以区别，仅述几种常见的眼震及眼动。
(三)罕见眼震及眼动
(1)下跳眼震( down beat nystagmus)：最常见原因为颅底枕颈结合部病变，如扁平颅底，小脑扁桃体下疝( Arnold Chiari畸形)使延髓下部或颈髓上部受压。一种为典型凝视麻痹性眼震，另一种发生于向下凝视时，其快相向下，向下凝视时更明显，患者最大苦恼为振动幻视( oscillopsia)
(2)核间型眼肌麻痹( internuclear ophthalmoplegia)：即共济失调性眼震，又称内侧纵束综合征，正常人眼内收比外展快，而此种病人，眼从正中向双侧跟踪视靶移动时，病变侧内收不全麻痹，该眼外展时出现一连串急跳眼震，但集合运动时有正常内收力，临床上不易与展神经麻痹鉴别。 Spiller(1924)认为该综合征系被盖广泛破坏影响到内侧纵束引起双侧核间型眼肌麻痹，常见于脱髓鞘病变，单侧多见于血管病变，因脑干血管中央无交叉，穿通支梗死可引起单侧病变，所有核间肌麻痹者扫视异常，跟踪基本正常，冷热或视动试验时，快相向外展眼时增强，用眼震电图能更早更精确地检出本征，用其证实不明显的外展眼震是有益的
(3)翘板样眼震( see- saw nystagmus)：特点为一眼上升并向内扭转，另眼向下向外扭转，眼震周期基本恒定，频率有变化，机制不清，多数病人有双颞侧偏盲，病变常在蝶鞍或第三脑室，如颅咽管瘤、垂体瘤( Zimmerman)(1986)报道小脑扁桃体下疝可出现此眼震，视力及视野正常。
(4)聚合退缩性眼震：非真性眼震，系所有眼外肌协同收缩，且因内直肌优势力量而出现集合运动，有集合及退缩两个动作同时或单独出现，常见于顶盖板前区特别是松果体和丘脑之肿瘤。
(5)周期交替性眼震：周期交替性眼震为水平或水平旋转急跳性眼震，开始幅度大，随后减弱，持续1~6s，继以无眼震期4～20s，然后再次出现方向相反眼震，如此反复成为周期性。眼震常有一侧方向的优势，病因不清，很多典型周期交替性眼震病人有共济失调等小脑病变体征，多数病人有脑外伤、脑炎、梅毒、多发硬化症、 Arnold Chiari畸形等。
(6)反跳性眼震：Hood(1973)等报道，小脑疾病可出现反跳性眼震，特点为当眼从中央向一侧偏30°时，出现急跳眼震，经20~30s后衰退，振幅和速度减慢，眼急速回到中央，然后向对侧发生急跳眼震；有时眼还处在偏斜位时就发生反向眼震，机制不清，一种解释是受抑制侧眼肌反亢进，向一侧凝视时眼回到中央，原先抑制侧反而兴奋，形成反跳眼震，可见于小脑萎缩、枕大孔区疾病、脑血管疾病和药物中毒。
2、异常眼震样眼动异常眼动，很像眼震实际不是眼震，统称眼震样眼动。
(1)视测距障碍( ocular dysmetria)：其特点为眼球扫视时出现超越目标的过冲( overshoot)，尤其是向中心位时更甚，且发生代偿性眼球摆动，直至终点达目标时才停止；亦可出现扫视不足，称欠冲( undershoot)，类似肢端运动测距障碍，常见于小脑疾病患者，正常人可出现轻微扫视性过冲和欠冲。
(2)眼球扑动( ocular flutter)：为短促的爆发性快速水平眼球摆动，于努力作固视，再固视时发生，扑动可发生于原位，有明显的不稳定性，此乃小脑对眼位维持系统失去控制的表现，提示小脑或血管病变；机制不清，Ze推测脑桥中止细胞反应迟缓而产生眼扑动。
(3)眼阵挛( opsoclonus)：发生于各平面、大振幅、混乱无序的眼动，这种持续失调的眼运动，是精细扫视运动受损的表现，常伴有共济失调和其他小脑体征。可发生于神经母细胞瘤的患儿，预后不良，成人见于脑部转移癌，病理检查常发现小脑齿核部位有改变
(4)眼肌和鹏肌阵挛( ocular and palatal myoclonus)：眼阵挛伴非自主、有节律性腭肌颤动，伴腮源性肌肉如喉、面、膈肌同步阵
孪；眼阵挛可为摆动或旋转性，频率变化40~200/min，入睡后眼阵挛消失，醒后又出现。据报道，此类患者对冷热试验无反应，亦有报道快相消失，慢相存在。最常见的原因是脑血管意外，但脑部肿瘤、外伤、多发硬化症亦可引起。
四、位置性眼震
Brany(1910)发现有些病人在一定体位出现眼震，称为位置性眼震( positional nystagmus)，有的人在缓慢改变头位不出现眼震，快速改变头位时发生眼震称为变位性眼震( positioning nystagus)，其属隐匿型自发性眼震，广义而言将改变体位引起之眼
震都归于自发性眼震之范畴。位置性与变位性眼震产生机制尚不清，一种认为位置性与变位性眼震是同一疾病的不同表现；另一种
见解认为两者病理基础不同，位置性眼震是特定头位重力作用引起的；变位眼震是变动体位刺激半规管或囊斑引起的。
(一)位置性眼震检查方法
1、位置试验应在暗室睁眼条件下进行，改变体位要慢，不能快于1s，每个体位至少观察20s，检查过程中受检者直视前方同
时做心算，位置试验时受检者取端坐→仰卧→左侧卧→右侧卧→头悬位。
2.变位试验，即Hallpike试验。
（二）位置性眼震的分类
目前尚无公认的分类方法，Nylen根据位置性眼震的主要表现，将其分为三型，Ⅰ型眼震方向随头位改变而改变，多见于中枢性病变；Ⅱ型眼震方向不变，即不论单一头位或多种头位出现眼震，其方向不变，多见于前庭末梢病变；Ⅲ型眼震方向有时改变有时固定，或在同一头位不同时间出现眼震方向不同。Aschan对 Nylen分型法加以修改，AschanⅠ型：眼震持久，眼震方向随头位改变而改变，多为中枢性病变； AschanⅡ型：眼震短暂，不论多种头位或单一头位检查，眼震方向固定不变，多见于末梢性病变； AschanⅢ型：眼震变异较大，中枢及末梢病变均可出现Ⅲ型眼震。
(三)位置性眼震的临床意义
1。位置性眼震存在是前庭系或累及前庭系的器质性疾病的客观表现。
2。一些前庭终器疾病从自发性眼震转变为位置性眼震，表明病情趋于缓解。
3。位置性眼震方向可提示患耳的前庭功能状态，快相指向患
耳表明该耳前庭功能处于激惹状态，快相指向健侧表明其功能处于抑制状态，位置性眼震特点有助于鉴别前庭中枢与末梢病变，见表：
末梢与中枢位置性眼震的特征
末梢性：潜伏期2-10s，
持续时间30s以内
持续1min以上
疲劳性：重复试验，眼震不消失
仅见于一种头位出现
方向固定向一侧
常伴眩晕
构成比
85%~90%
中枢性：潜伏期无，持续时间1min以上
重复实验，眼震不消失
眼震见于多种头位
方向随头位改变而改变
无或轻度眩晕
构成比：10%~15%；
五、诱发性眼震
眩晕疾病诊断分三个步骤：采集病史、自发体征检查和诱发体征检查，急性期自发性眼震和其他症状可帮助确诊，当前庭病变进展缓慢，或前庭受损的同时出现代偿，自发性眼震隐匿难见，则采用人为刺激诱发眼震可达诊断之的。诱发眼震属无条件反射，检查结果是不受意志控制的客观反射，常利用旋转或冷热刺激引起内淋
巴液流动，出现眼震，反射弧中任何环节障碍引起各具特点眼震，借以分析前庭系功能状态及病变部位。前庭终器激惹状态时，诱发反应亢进，抑制状态时诱发反应减弱。诱发试验方法繁多，最常用的
为冷热、旋转和直流电试验，仅介绍应用价值较大的诱发试验。
(一)冷热试验
1、冷热试验( caloric test)机制冷热刺激产生迷路反应早已被认识， Barnhart用冷水刺激鸽半规管，产生迷路破坏样行为，与
Flourens(1824)经典论据“任一半规管破坏引起同一平面眼动”之观察不谋而合。20世纪初 Barany才将冷热试验应用于临床，他
认为前庭反应是基于物理学说“热胀冷缩”原理。冷刺激使内淋巴液流动产生眼震，出现眼震方向及平面符合 Ewald I定
律，即外半规管内淋巴液向壶腹侧流动为兴奋，背离壶腹侧为抑制；垂直管则与之相反； EwaldⅡ定律眼震向兴奋侧，故右耳冷水灌注眼震向左。冷水注入右耳道，外半规管内淋巴背离壶腹侧流动，慢相向右侧(箭头)，快相向左侧。
2、冷热试验的方法临床最常用 Kobrak小量冰水灌注法及Hallpike冷热试验法。
(1) Kobrak法：受检者取坐位，头前倾30°，用5ml冰水直接冲在鼓膜后上方，稍待片刻即出现眼震，持续100~150s，两侧反
应应相等，如无反应，将冰水递增至10ml、15ml、20ml直到30ml也无反应则认为该侧半规管瘫痪。此法只是半规管功能定性不是
定量检查法。
(2) Hallpike冷热试验法：受检者仰卧头抬高30°，使外半规管处于垂直位，热水为44℃℃，冷水为30℃，保温水箱高于测试
60cm，灌水管头内径不小于4mm，水流速度为40s内不少于25ml，记录冲水开始至眼震消失时间，先用热水后用冷水分别测试
双耳共灌注4次，记录方法按 Hallpike规定格式。
3、结果判断正常人左耳冷热反应总时值与右耳冷热反应总时值基本相等，若差别大于40s，提示总时值较小的一侧有半规管轻瘫
( canal paresis，CP)；正常人右向眼震总时值应与左向的总时值基本相等，若差别大于40s，提示眼震有向总时值较大一侧的
优势偏向( directional preponderance，DP)，曾认为DP有定位价值，颞叶病变DP向同侧；椭圆囊病变DP向患侧，在临床实践中并不能凭DP肯定病变侧别，故对DP看法不一，现认为其无肯定定位价值，与自发、位置性眼震一样应结合其他检查结果综合分析。
(二)旋转试验
（三）直流电刺激试验
第二节 眼震电图 姿势图
第三节 前庭诱发肌源性电位检查
前庭诱发肌源性电位( vestibular evoked myogenic potential
VEMP)是在强短声刺激的情况下，在胸锁乳突肌、眼肌等肌表面记录到的前庭诱发的肌源性电位。人类球囊功能的检查于1994
年由 Coblatch等报道。强短声在胸锁乳突肌张力性收缩诱发的双侧肌源性电位是前庭源性的，该电位来源于球囊。VEMP检查
可以检查耳石器球囊功能和中枢病变(如多发性硬化症VEMP潜伏期呈病理性延长)，目前，VEMP检查可用于诊断 Tullio现象、
上半规管裂隙综合征、前庭神经炎、内淋巴积水、听神经瘤及一此神经感觉的退行性变等。其独到之处为可以检查前庭下神经通路
功能。目前，眼源性前庭诱发肌源性电位研究逐渐在临床中开展。
因此，目前前庭诱发的肌源性电位分为颈源性和眼源性，分别为
CEMP( cervical VEMP)和 OVEMP( ocular veme)。 CVEMP是目前评价球囊功能(前庭下神经)的唯一方法， OVEME是目前临
床评价椭圆囊功能常用的方法。眼源性VEMP近年来逐渐应用于临床，颈源性VEMP已经较为成熟。以下分别介绍颈源性
VEMP和眼源性VEMP。
一、颈源性VEMP
(一)球囊的声反应特性
球囊作为直线加速度的感受器，在很多低等动物中确有声音受器的作用。短声敏感的前庭神经元就来源于前庭。尽管人类
球囊主要的作用是平衡感知，但也可能仍保有声敏感特性。人类声刺激引发前庭症状首见于 Tullio0(1929)的描述,声刺激引起
眩晕称为 Tullio现象,见于 Meniere病、梅毒骨迷路炎,正常人镫骨环韧带松弛也可出现 Tullio现象。现认为,该现象是前庭对声
音敏感性增加所致。VEMP源于球囊的主要证据有:①球囊是前庭器官对声音最为敏感的部分,可能是因为它恰位于镫骨足板下,
最易受到鼓膜传来声波的影响;②不仅是对短声敏感的前庭神经元对倾斜起反应,大多数起源于球囊斑,并投射到前庭外侧核和降
核及其他结构的神经元都对倾斜起反应。VEMP可间接通过测量前庭颈反射得到,该反射通过前庭内侧核外侧前庭脊髓束传递
VEMP的潜伏期是限于一侧提示其由双突触通路介导,并很有可能是内侧前庭脊髓束。(二)临床应用
目前认为,VEMP可用于诊断前庭神经炎、内淋巴积水、前半规管裂孔综合征、听神经瘤及一些神经感觉的退行性变等。
1.前庭神经炎
前庭神经炎后1/3的病人在3个
月内会出现良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。值得注意的是,前庭神经炎后的BPPV患者
VEMP是正常的,即前庭神经元炎后出现BPPV的患者要求进行VEMP检查。可能是这些病人只有支配上迷路的前庭上神经受
累。而前庭下神经支配后半规管和球囊,后半规管BPPV和VEMP的存在提示未累及前庭下神经。一些前庭神经炎的病人
存在后半规管的VOR支持这种解释。前庭神经元炎是一侧前庭的不完全受损,这种部分损伤只累及前庭神经上支,感受水平半规
管和前半规管冲动的前庭上神经。前庭神经元炎发生的原因是人类前庭神经节隐匿的单纯疱疹病毒被激活,且中间神经和前庭上
神经之间存在吻合。前庭神经炎一些病人主要表现为迷路损害，大多损害前庭神经,多数患侧VEMP都未引出,但仍有患者VEMP正常。
2. Tullio现象
Tullio首先描述声音可诱发眼震
和眩晕,人类强声也可引出眼震。病人出现 Tullio现象时,主要是振动幻视而不是眩晕。振动幻视是由垂直扭转性眼震引起的
这种眼震应来源于前半规管。这些病人可能有不同的耳病。一些病人可能镫骨足板过度活动,也可能是前半规管裂。这些病人的VEMP的特征性改变是VEMP异常增大,阈值异常降低。正常受试者一般为90~95dB。 Tullio现象时阈值>20dB。100~
105 db nHL时,VEMP的振幅>500mV。若70 db nHL即可引出,提示存在 Tullio现象。
3.内淋巴积水
VEMP可用于评价梅尼埃病患者的耳石器功能,甘油试验前后VEMP可由异常到正常。VEMP在迟发性膜迷路积水的诊断中可以发挥独到的作用。因为由于重度聋,听力学相关的检查一般不能引出。
4.前半规管裂综合征(superior semicircular canal dehiscencesyndrome,SSCD)
研究发现SSCD也表现出异常的声前庭诱发肌源性电位。VEMP阈值低,尤其在0.5~1kHz刺激声。但对于敲击颅骨引出球囊刺激的反应,因绕过中耳,VEMP不会增大。
这表明,声诱导和敲击颅骨诱导的反应可用以区别内耳正常的VEMP和由于裂隙存在产生的异常大的反应。只有SSCD才能产生与敲击相似的VEMP。强短声可引出胸锁乳突肌的诱发电位。称为短声诱发的肌源性电位,可用于鉴别急性前庭性眩晕。
5.听神经瘤
听神经瘤的诊断意义主要在可根据VEMP的表现确定受累的神经。如果正常提示前庭下神经可能未受累。大多数听神经瘤的病人有一侧听力损失,但只有一些病人出现前庭性共济失调。因为听神经瘤大多起源于前庭下神经,VEMP可缺失或呈低振幅。因此,对于听神经瘤VEMP检查的重要性在于,即便ABR不能引出、冷热试验功能正常,VEMP仍可检出异常。笔者的临床研究发现,VEMP在听神经瘤中的表现形式可为消失、振幅降低、潜伏期延长及耳间潜伏期延长。
6.神经-感觉的退行性变
一项研究发现70例多发性硬化中VEMP异常占31%,主观垂直视觉异常者21%。患者中脑干异常占44.4%,因此认为VEMP可以作为评价脑干功能异常的辅助性的神经生理工具。
二、眼源性VEMP
眼源性前庭诱发肌源电位( ocular vestibular evoked myogonic potential, O VEMP),是一种新的前庭诱发肌源电位的记录方法,与 CVEMP的区别在于其记录的是眼外肌的短潜伏期反应,与cVEMP的区别在于其记录的是眼外肌的短潜伏期反应，OVEMP起源于椭圆囊及其传入神经,目前 OVEMP已应用于前
庭神经元炎、多发性硬化、梅尼埃病、前半规管裂综合征和脑干病变等的诊断和研究。
(一) OVEMP的起源
OVEMP可以在面部的任一部位的肌肉处引出,但越靠近眼球部位,反应波形振幅越大,潜伏期越短。所以, OVEMP可能是
眼外肌的肌电活动产生的,类似于 CVEMP起源于胸锁乳突肌。
声刺激导致对侧眼下斜肌兴奋,眼上斜肌抑制,使眼球向上及向对侧外旋外展。骨导通过振动刺激同侧椭圆囊、对侧椭圆囊眼反射
通路而诱发 OVEMP。气导和骨导诱发的 OVEMP均由椭圆囊产生。球囊功能正常, CVEMP也能正常引出,但前庭上神经损伤
时, OVEMP无法引出,所以 OVEMP的产生归功于前庭上神经功能,而且主要源自椭圆囊感受器。所以, OVEMP是前庭终末器官
受到气导或骨导强声刺激产生兴奋反应后,眼外肌同步放电所产生的电位变化,是一种短潜伏期表面肌电位变化。其反射通路是
强声刺激,通过中耳、椭圆囊、前庭上神经传递至脑干的前庭神经核,经过内侧丛束交叉到对侧的动眼神经核,对侧眼下斜肌收缩。
(三) OVEMP的临床应用
1.前庭神经元炎前庭神经元炎一般累及前庭上神经,检查时可见向健侧的自发眼震,患侧前庭功能低下,伴水平半规管功能障碍, OVEMP也可见异常改变。 CVEMP一般可正常。有研究发现前庭神经元炎诊断准确率达到94%,与半规管冷热试验CP值
在定侧上有相近的作用。
2.良性阵发性位置性眩晕
良性阵发性位置性眩晕的病因是椭圆囊的功能障碍,更主要的是椭圆囊的退化引起的,对此类病例进行 OVEMP检测会有异常发现。复发的BPPV患者和非复发
的BPPV患者测定 OVEMP,发现复发组的患者 OVEMP的异常率明显高于非复发组,推断 OVEMP的异常可能是BPPV复发的一个危险因素。
3.前半规管裂综合征( superior semicircular canal dehiscence syndrome,SSCD)SSCD是由于前半规管顶部骨质缺损导致的,
以内耳传导性聋、诱发性眩晕及平衡障碍为主要表现的疾病。
SSCD OVEMP检测,也出现与 CVEMP类似的波幅较对照组明显增大,阈值明显降低,但潜伏期无变化。 OVEMP在SSCD患者中
比 CVEMP表现出更高的异常率,表现为较低的阈值和较高的振幅。分析可能由于前庭第三窗的存在传入神经受到刺激时异常兴
奋,呈现出低阈值高振幅的表现。
4.梅尼埃病( Meniere disease,MD)
MD以膜迷路积水为主
要病理特征,典型症状为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣。以往的研究表明,短纯音诱导的 CVEMP正常人在500Hz时振幅最
大,但梅尼埃病的患者这一频率特性更高。最近的研究表明短纯音诱导的 OVEMP在梅尼埃病的患者中也具有这一特征。除此之
外,研究发现梅尼埃病例组的 OVEMP振幅较对照组幅值低,且OVEMP异常率较对照组高,有时甚至高于 CVEMP的异常率。
5.多发性硬化
多发性硬化是一种常见的中枢神经系统脱
髓鞘病变,病灶播散广泛,病程中常有缓解复发的神经系统损害症状,可出现运动、感觉、视力异常、复视、步履不稳、吞咽困难和眩
等多种中枢神经受损症状。病变好发于脑部或脊髓,常累及外展神经和动眼神经之间的内侧纵束而引起核间性眼肌麻痹,由于耳
石-眼反射通路是在内侧纵束中或邻近的部位通过,并在前庭神经核和展神经核的中线交叉,所以也常受影响,导致85%以上核间
性眼肌麻痹病人至少有一侧的 OVEMP异常,约1/2低位脑干病变的病人可出现 OVEMP异常,而 CVEMI只有15%异常。
OVEMP还可发现或临床上不活动的脑干病灶。
第五节 诊室或床旁前庭功能检查
正常人头部处于静息状态,两侧前庭神经元向中枢发出的静态信息相等,一侧前庭器受损时,则双侧传入的信息不等而出现平
衡障碍,在诊室或床旁常无特殊仪器,可进行简单的床旁平衡试验,虽不是定量检查,但可确定病变侧别及前庭障碍的程度。
一、直立倾倒试验
1.机制 Romberg(1846)介绍脊髓结核病人闭目直立,立即
发生摇晃,可随即跌倒,原因是病人深部感觉障碍,闭目时又失去眼的调节和代偿,发生跌倒,这是 Romberg征的原始记录,后人将其应用于前庭及小脑病变的检查,人在直立时由前庭、深感觉和视觉向中枢传入信息,由前庭反射性向躯体运动肌发出离心冲动,恒定维持肌张力,保持体态平衡。一侧前庭兴奋时同侧伸肌、外展肌及对侧屈肌内收肌张力增强,向对侧倾倒,即前庭抑制侧屈肌、内收肌兴奋,倾倒方向与眼震慢相方向一致。
2.检查方法及结果评定 Romberg试验时,双足并拢,双手
下垂,闭目维持30s,正常直立不倒,身体可有轻度动摇,阳性者身体明显晃动后跌倒;或双脚为维持不倒而移动。脊髓结核病人常获阳性结果,前庭器损害病人常获假阴性结果,故采用增强难度的Mann试验(一足前一足后直立)或金鸡独立试验(单足直立),正常人此两试验不致跌倒,前庭器病变者向患侧跌倒,此试验对判断病变侧别及程度有参考价值。
二、头脉冲试验
1.检查方法头脉冲试验( head impulsive test,HIT)检查时,检查者双手扶住患者头部,要求受试者注视前面的物体,在水平面快速向一侧转动头部。这种快速运动在健康成人将产生快速的反向的代偿性眼动,使其仍能继续注视前面的物体。
2.眼动观察
如果患者一侧前庭功能低下,在向患侧快速转头时,不能产生快速的代偿性眼动,必须用眼扫视动作重新注视开始注视的物体。检查者能够发现在向患侧转头时,眼球跟随头动,随后是一种重新注视的扫视性眼动。HIT可以了解三对半规管功能。HIT敏感性为36%,特异性为97%。
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