2019年5月16日汇通精英18班讨论医案
1、患者自诉一周前受凉后出现发热，体温39℃，自服“维C银翘片”后体温略下降。自测在38-38.5℃。微恶风寒，自觉身热。头重，头晕，如裹湿毛巾感。
2、胃纳不佳，每餐进食半碗饭即感胃脘胀闷。进食甜食后口腻，想呕吐。
3、胸闷气短，有时咳少许黏痰。小便浑浊，味重。
3、大便粘滞。
4、舌：苔白腻。
5、脉：左脉弦滑细数，右：滑数濡软。
6、肌肤触诊：初不甚热，后感灼热。
问题如下
患者从六经辨证属于何病？ | |
从卫气营血辨证，属于何层次？ | |
患者的整体病机是什么？ | |
伤寒与湿热的发病方式鉴别 |
湿热病的传变规律
住院医师甲拟从支原体肺炎论治，与五苓散加减；
实习医师乙拟用三仁汤；
实习医师丙拟用小柴胡加石膏汤，
如果你是呼吸科窦主任
带教时应如何指导下级医师
刘金艳
1、少阳三焦湿热。2、属卫气同病。
3、整体病机为：患者素体脾虚，湿热内蕴，复感风寒。
4、住院医师医师甲因苔白腻，考虑寒饮，拟从支原体肺炎论治，与五苓散加减，没有考虑湿热的问题。实习医师乙拟用三仁汤，但是表湿未解；实习医师丙拟用小柴胡加石膏汤，用小柴胡通调三焦水道，石膏清热，但祛湿热力量不够。
5、伤寒与湿热的发病方式鉴别：伤寒始于太阳经，由皮毛而入，湿热多犯脾胃，弥漫三焦。
6、（湿热病还没开始学，没百度到……先抛砖引玉。）
赵秀霞
1、太阴阳明少阳三焦。
2、从卫气营血辨证，属于卫气分。
3、患者的整体病机素有脾虚湿盛，外感入里化热，湿热互结，阻遏三焦气机。
4、湿热初有寒，后但热不寒，头重，胸闷呕呃，舌苔厚腻，痞，口腻，液浊。伤寒外感从太阳入，恶寒发热内传少阳阳明等。
5、湿热病有少阳厥阴，有太阴阳明。
龙城布医
1：患者从六经辨证属于何病？
温病湿热病，少阳太阴
2：从卫气营血辨证，属于何层次？
卫气分
3：患者的整体病机是什么？
外感风寒，经少阳化热，素为太阴湿甚，湿热互结
首辨伤寒还是温病，如为温病，辨明温热还是湿热，再加以选方用药。此患者为湿热病，故以三仁汤为妥
4：伤寒与湿热的发病方式鉴别
临床表现伤寒为:恶寒重，发热轻，无汗，口不渴，小便清长，脉浮紧，舌质淡，舌苔薄白，汗出热退。
湿热病表现为发热重，微恶，口渴，有汗或者无汗，尿微黄，脉数，舌尖赤，苔薄黄腻，汗出热不退。
传变方式不同:伤寒多以六经传变；湿热病为以卫气营血或者三焦传变！
5：湿热病的传变规律
太阳太阴少阴厥阴
周莉蕙
1：患者从六经辩证属→湿热病，太阳少阳太阴
2：从卫气营血辩证，属于气分。
3：患者外感寒湿→少阳化热＋素体太阴脾虚→湿热并重。
→感冒有伤寒、中风和温病，需区别。若温病，还需辨温热或湿热。五苓散是太阳蓄水，不會小便浑浊味重。小柴胡是少阳。湿温并重，三仁汤较合適。
4：伤寒与湿热的发病方式鉴别
→伤寒是正常人普通人受寒。
湿热是太阴脾虚的人，內外感召受湿邪。
5：湿热病的传变规律
→太阳→少阳→太阴→少阴→厥阴
陈国良
今日随窦主任查房。窦主任详细询问病史及查体后分析病情指出:患者为中年女性，急性病程。临床主要表现为发热，头重，胃脘胀满，进食甜食恶心。查体发现肢体初不热，后灼热。本例患者之症为湿热之邪阻滞，内外三焦气机不畅，表里同病，湿重热轻之证。湿热阻于外表，故头重如裹；湿热阻遏气机，故胃纳不佳。湿热阻遏水道。小便浑浊。治疗湿热之症关键要辨别湿与热的轻重，以决定化湿与清热的力量的大小。该案可用荆芥，豆豉透邪解表；与三仁汤清脾胃之湿热；与芦根，大腹皮，冬瓜皮的利水渗湿，使湿热从小便而去。临床上需注意鉴别伤寒与湿热的致病及传变特点。以上查房指导意见遵嘱执行。
张汉英
1：患者从六经辨证属于何病？
温病湿热病，太阴不及，但少阳太过、兼及阳明。初不甚热，后感灼热，为湿遏、热不得越。脉数弦滑濡细，亦为湿热脉象，因脉数，有湿郁化热迹象，不可用达原饮，因达原饮证病机核心指征为脉缓。但苔白腻，不见薄黄苔，与湿热化热脉数病机不符，此乃素体脾虚、气虚，气化不足。头晕脉弦，有少阳证迹象，三仁汤治在脾胃，没有顾及肝胆，若有效，需加脾胃用药。甘露消毒丹治在少阳，重在肝胆，亦能涵盖脾胃。
拟用七加甘露消毒丹（茵陈、豆蔻、黄芩、藿香、瓜蒌、制半夏、枳实、菖蒲），加大剂量太子参，再加连翘、芦根、豆豉。
Jenny
1、三焦湿热。虛则太阴，实则阳明。本病湿重热轻，为前者。
2：从卫气营血辨证，属于气分
3：患者的整体病机是太阴脾虚之人外感，湿热弥漫三焦，湿困上焦头重如裏，湿阻中焦纳呆欲呕，湿蓄下焦尿浊便粘，身热不扬为寒包火。
患者湿重于热，试用连樸饮加味，升清降浊，加藿香佩兰解表祛湿，淡竹叶清心利尿。豆主任說：太阴內伤，湿饮停聚，客邪再至，內外相引。寒包火需要清透，只用利湿之法不足见效。
4：伤寒六经传变。湿热虚则太阴 实则阳明
5：试答：太阴阳明一加重入厥阴，转出一少阳一太阳
窦主任
1：患者从六经辨证属于湿热病，太阳，少阳，太阴
2：从卫气营血辨证，属于何层次？
卫气层次
3：患者的整体病机是：素体脾虚湿盛，外感风寒，湿遏热伏
五苓散主要是太阳蓄水，对于湿热证的小便浑浊，味重，效果较弱，三仁汤以理气化湿为主，对于外感和伏热均不佳，小柴胡加石膏少阳剂加清热，对湿邪效差，个人建议达原饮加柴胡，葛根。
4：伤寒：以六经传变为规律，先外由太阳逐渐入少阳，阳明。
湿热：先有内伤生湿，后有外感合邪，本病发，始恶寒，多有头重，如裹湿毛巾感及周身重痛。脉濡缓，苔白腻。后但热不寒，脉转滑数或濡数。
5：湿热病的传变规律：病变中心在脾胃，常引起少阳，厥阴变证
小编点评
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