摘要
本文聚焦胸部超声检查(肺和胸膜)，目的是概述其对重症医学科医生的效用。本文总结了胸部超声在气胸、胸腔积液、急性呼吸困难、肺水肿、肺栓塞、肺炎、间质病变、机械通气支持患者评估及管理中的应用。
关键词
超声，肺部超声，胸膜超声，重症超声
胸部超声检查的技术要求
能够获得足够图像的超声机，体型越小越适用于重症医学科。图像质量由机器特性、预设参数及后期图像处理共同决定。肺部超声检查通常依赖于伪影的分析，如A线和B线，这可以通过改变机器设置来优化。某些厂商已有专门用于肺部超声检查的预置模式，这些预设参数不一定最佳，因此仍需通过调整增益或改变机器的后处理等，来获取最佳图像。
可以选用腹部检查的凸阵探头，也可以选用心脏检查的相控阵探头。相控阵探头体型较小，利于狭窄肋间隙的扫查。高频线阵探头能够清晰显示胸膜线。
图像采集方法主要有两种。一是利用左、右侧胸部三个预定的检查点进行扫查，如BLUE方案(图1)。该方案可获取足够的信息识别急性呼吸衰竭的病因。二是多个相邻肋间隙的扫查。在一系列纵向扫查线上跨越胸部平移探头，获取胸腔的整体图像。如发现异常，操作者可在相应区域进行详细的检查。
超声检查的局限性
超声诊断气胸
超声诊断气胸是重症抢救的一项关键技术，优于床旁胸片。诊断气胸相关的几个征象：肺滑动、肺搏动征、肺点和B线(图2)。M模式可进一步帮助诊断。存在胸膜滑动征可以排除气胸。但胸膜滑动消失并不一定代表气胸。胸膜粘连，严重的肺实质，ARDS伴低潮气量通气，巨大的肺大疱，或气道阻塞都会出现胸膜滑动减弱或消失。
肺点的存在可以诊断气胸。部分通气的肺组织与充气的胸腔交叉处可发现肺点。肺点诊断气胸的特异性为100%。大量气胸时，肺组织被压缩至肺门区域，将不会出现肺点。肺点出现的位置可以半定量评估气胸量。气胸量少，肺点位于前胸部。气胸量大，肺点将位于侧后胸部。
肺搏动征的存在可以排除气胸。
出现B线或短的垂直伪影，可以排除气胸。
胸部超声诊断胸腔积液及引导穿刺
胸部超声可以评估胸腔积液的量，通过内部回声的不同对积液进行定性。胸腔穿刺的位置取决于壁层、脏层胸膜与肝脏、脾脏、心脏和肺的距离。多数情况下无需超声实时引导穿刺，但需了解皮肤到壁层胸膜的距离，壁层胸膜至脏层胸膜的距离，针尖进入的轨迹，以及肝/脾、心脏、肺和膈肌的位置关系。同时超声也可以明确肋间血管的位置，减少出血的风险。
肺部超声与CXR对急性呼吸困难的评估
以胸部CT作为参考标准，肺部超声在识别肺实变、间质综合征、气胸和胸腔积液等方面优于 CXR。肺部超声鉴别急性心力衰竭同样优于CXR。结合肺部超声和静脉超声的BLUE方案，可以为90.5%的急性呼吸困难患者提供正确的诊断信息。
肺部超声(结合心脏超声和静脉超声)结合病史和体格检查可以有效替代CXR，用于急性呼吸困难的评估。超声诊断困难的患者，可进一步行胸部CT检查。
肺部超声诊断肺水肿及ARDS
急性心源性肺水肿(ACPE)与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的鉴别困难，肺部超声有助于诊断。双侧不同肺区发现多条B线提示存在间质综合征。原因包括急性心源性肺水肿ACPE、肺炎、间质性肺炎或ARDS。B线代表异常，但缺乏特异性；因此，识别增加其特异性的因素至关重要。潜在疾病进程的病理生理决定了B线的分布，并产生利于鉴别的超声征象。ACPE的间质综合征源于左房压的升高，ARDS源于实质性肺损伤，两者有本质区别。
ARDS非重力依赖区，存在双侧非均质B线。某些区域B线很多；另一些区域，B线融合，两者之间有正常的肺区(由A线表示)。在后侧肺野，B线均匀，表现为“白肺”。实变区域通常位于后侧肺野，特别是基底部，伴有静态或动态支气管充气征。在B线融合的区域，“胸膜滑动”常减弱或消失。胸膜线不规则，增厚，粗糙，伴有多个小实变。间质综合征分布和程度不同，胸膜线受累亦不均匀，常有少量的胸腔积液。原发性和继发性ARDS的肺部超声表现相似。
ACPE的超声表现为均匀累及前后肺野的间质综合征。前肺野可能受影响较小。没有正常通气模式(A线)的分隔区域。胸膜线光滑，胸膜滑动正常。有时可发现小的肺实变，特别是在后基部。胸腔积液常见。
虽然肺部超声有助于区分ARDS和ACPE，但患者可能两者均存在。仅用肺部超声很难鉴别。需结合心脏超声，包括二维成像和多普勒测量左房压。
肺部超声诊断肺栓塞
肺部超声用于评估PE的三种方式：独立的成像方法，与重症超声的其他检查结合，与风险评分结合。
独立的成像方法：肺动脉树中的栓子导致周围性肺梗死，出血和肺泡充血致使局部通气丧失。超声表现为小的肺实变，通常为楔形或圆形，边缘锐利，直径大于5 mm。常见于后下肺区。敏感性仅为74%，临床价值有限。
结合肺、心脏和静脉超声检查：PE诊断的特异性明显提高。肺部超声未发现肺实变，心脏超声未发现右心室急性明显扩张，深静脉超声静脉完全压闭，可以排除PE。
结合PE风险评分：风险评分是诊断PE的一个基本步骤。风险评分基于临床体征和判断，应用静脉和肺部超声，风险评分的效率显著提高。
肺部超声诊断肺炎和肺间质病变
肺炎的特征性表现是实变。实变范围可以较小，局限于胸膜线正下方的区域。较大的实变可以累及多个肺叶。可以是局灶性或多灶性。动态支气管充气提示肺炎，为实变区域内的点状或线状高回声结构，与呼吸周期同步出现。实变的彩色多普勒超声典型表现：血管均匀分布，走行规则。对比增强超声（CEUS）有助于区分炎性和栓塞性肺实变。肺炎可出现B线，根据疾病的严重程度，B线可能是亚节段、大叶性、多灶性或全身性分布。
肺炎边界为不规则的锯齿状和模糊的形状，带有彗星尾的伪影。早期可见支气管液相，表现为支气管树中无回声/低回声分支管状结构。若支气管液相持续存在，需考虑气道狭窄所致肺炎的可能，需进一步行支气管镜检查。细菌性肺炎可发生坏死并形成脓肿，表现为圆形或椭圆形，在实变的肺内出现无回声区域。肺脓肿可表现为回声边界并含有空气伪影。若患者对抗生素治疗无反应，可通过超声引导穿刺获取病原学。
间质性肺疾病常累及胸膜下区域，超声容易发现。为不均质的B线，脏层胸膜不规则，中断/不连续。B线的出现可能是间质性肺炎病情严重程度的标志。
肺部超声在机械通气患者管理中的应用
评估肺组织通气变化：肺部超声评分(LUS)允许对通气损失区域进行量化。通过对两侧肺的前、侧和后部区域进行分级，计算全胸LU，从而量化总体通气损失。
指导机械通气患者PEEP设置：PEEP调整时，超声动态评估，观察肺部征象改变，计算再通气LUS，评估呼气末肺容积变化，指导PEEP设置；
胸膜滑动明显减弱或胸膜滑动消失提示区域通气受损。可能与高PEEP有关，非重力依赖区过度膨胀。若下调PEEP，胸膜滑动出现则进一步提示；
俯卧位时，肺部超声检测到肺通气改善预示第7天氧合的改善和生存率的提高；
指导ARDS脓毒症患者的液体管理：早期检测由液体过负荷导致的肺通气功能恶化，LUS评分变化比氧合更敏感；
诊断呼吸机相关性肺炎，指导治疗；
指导机械通气的撤离：脱机试验成功后，结合肺部、心脏超声有助于寻找脱机失败的病因。
结论
胸部超声检查能够快速诊断和指导各类疾病的处理。可以很大程度上取代CXR，减少胸部CT的需求。结合其他部位的超声检查结果，可以对重症患者进行全面评估。
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