简 介
踝关节“扭伤”多数为外侧韧带损伤, 处理不当导致踝关节慢性不稳定，慢性不稳定经典修复方法是Broström韧带解剖紧缩缝合，偶遇距腓前韧带吸收、变性或薄弱直接缝合有一定困难，Broström则利用跟腓韧带比邻的距跟外侧韧带转位修复距腓前韧带。
图 Broström解剖紧缩缝合
Broström方法似乎解决了踝关节外侧韧带修复问题，然许多作者认为强度不足，需要加强修复，最常用踝伸肌下支持带加强修复-“Gould 改良Broström术式”。但Gould 改良术式需了解踝伸肌下支持带解剖，该支持带解剖研究比较少，多数解剖图谱描述不甚清楚，有可能影响手术疗效。本期尽可能详尽梳理，值得收藏与关注。
图 Gould 改良Broström术式
图 伸肌支持带模式图
1.腓骨肌上支持带；2.腓骨肌下支持带；3.伸肌下支持带；4.伸肌上支持带
图 伸肌上下支持带动画
伸肌下支持带解剖概论
图 伸肌支持带比邻结构模式图
图 伸肌下支持带大体解剖
西班牙巴塞罗那大学M Dalmau-Pastor，对伸肌下支持带大体解剖进行了比较详尽的研究，并于2016、2017发表相关文献，对手术有指导意义。
Miki Dalmau-Pastor
伸肌下支持带是踝前外侧腱膜样结构组织，小腿腓筋膜延续，两种基本表现结构“X形结构（占多数）”和“Y形结构”，主要作用提供肌腱“滑车”和防止足趾肌腱形成“弓弦”，具有部分稳定距下关节功能。
M Dalmau-Pastor研究-2016
Gould 改良Broström术式，是利用伸肌下支持带加强距腓前韧带，利用支持带韧性较好部分固定在外踝前部，该术式切口较小，特别是近年来微创技术普及，切口更小。由于看不到伸肌下支持带全貌，加之支持带解剖结构存有变异，部分病例加强缝合的不是韧性较好部分，而是该支持带相对薄弱部分-伸肌下支持带上外斜束，有可能影响手术疗效，值得关注此可能性。
图 M Dalmau-Pastor文献（2016）
M. Dalmau-Pastor.Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction: a pictorial essay.Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.2016,24(4):957-962.
图 伸肌支持带经典解剖
手术时须仔细辨认
A连续的腓筋膜与伸肌支持带：1.伸肌上支持带；2.腓浅神经与分支；3.伸肌下支持带；4.腓肠神经
B伸肌上下支持带：5.伸肌上支持带；6.伸肌下支持带的茎韧带或肋斜韧带；7.距腓前韧带（纤维化）；8.切断的腓浅神经
图 左侧踝关节前外侧解剖显示
伸肌下支持带与距腓前韧带关系
1.伸肌上支持带；2.胫前肌；3.伸肌下支持带上内斜束；4.姆长伸肌；5.伸肌下支持带下内斜束；6.趾长伸肌建；7.第三腓骨肌；8.胫腓前韧带远侧束（部分被第三腓骨肌覆盖）；9.距腓前韧带；10.腓骨短肌；11.茎韧带或肋斜韧带（伸肌下支持带外侧部分）；12.趾短伸肌
图 伸肌下支持带拉向距腓前韧带
标准Gould 改良Broström术式
注意支持带韧性
1.交界区：茎韧带或肋斜韧带（a）分向上内斜束（b）和下内斜束（c）；2.距腓前韧带；3.腓骨肌上支持带
手术过程中，应仔细辨别是否存在伸肌下支持带上外斜束。避免将该束误认为支持带韧性较好部分，上外斜束比较薄弱，类似腓筋膜，很容易拉向外踝，而伸肌下支持带的茎韧带或肋斜韧带比较厚，韧性好、不容易拉向外踝。
图 伸肌下支持带上外斜束
出现概率25~64%
A：1.上外斜束；2.茎韧带或肋斜韧带；3.距腓前韧带
B：突出显示上外斜束，部分韧带纤维行向外踝前部分（细蓝箭头所示），另一部分延续为腓骨肌上支持带（细黑箭头所示）
图 踝关节背伸，伸肌下支持带外上斜束容易拉向距腓前韧带的腓骨止点
1.伸肌下支持带外上斜束；2.茎韧带或肋斜韧带；3.距腓前韧带
M Dalmau-Pastor研究-2017
2017年M. Dalmau-Pastor文献，强调常见的“X”形伸肌下支持带，上外斜束部分加强距腓前韧带稳定性不足，影响Gould 改良Broström术式效果。此文献同时介绍了伸肌下支持带与腓浅神经解剖关系。
图 M Dalmau-Pastor文献（2017）
M. Dalmau-Pastor.X-shaped inferior extensor retinaculum and its doubtful use in the Bröstrom-Gould procedure.Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.2017
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00167-017-4647-y
图 踝关节前外侧解剖1
“Y”形伸肌下支持带
A 小腿连续筋膜与伸肌下支持带：1.腓浅神经；2.伸肌下支持带；3.外踝；4.腓骨肌；5.腓肠神经
B 切除小腿筋膜显示“Y”形伸肌下支持带：6.伸肌下支持带上内斜束；7.伸肌下支持带下内斜束；8.距腓前韧带；9.伸肌下支持带的茎韧带或肋斜韧带
图 踝关节前外侧解剖2
“X”形伸肌下支持带
A 小腿连续筋膜与伸肌下支持带：1.经前肌腱；2.趾长伸肌腱；3.踇长伸肌腱；4.第三腓骨肌；5.外踝；6.腓骨肌腱
B 切除小腿筋膜显示“X”形伸肌下支持带：7.伸肌下支持带上内斜束；8.伸肌下支持带下内斜束；9.伸肌下支持带上外斜束；10.伸肌下支持带的茎韧带或肋斜韧带
C 突出显示“X”形伸肌下支持带
图 伸肌下支持带与神经
注意腓浅神经
1.腓浅神经；2.腓肠神经；3.伸肌下支持带
伸肌支持带立体解剖
图 伸肌支持带实际立体解剖
包含伸肌上下支持带
David M Klein组织学研究
1999年美国D M Klein（图），研究踝伸肌下支持带和腕关节伸肌支持带，二者组织学结构相似，均由三层结构组成。中层结构富含弹性纤维。
David M Klein
图 Klein伸肌下支持带研究
David M Klein.Histology of the Extensor Retinaculum of the Wrist and the Ankle.The Journal of Hand Surgery.1999,24(4):799–802
图 伸肌支持带中外层组织结构
A.腕关节伸肌支持带，外层由含有血管的疏松结缔组织构成（苏木精伊红染色×10）；B.踝关节伸肌支持带中层组织结构，沃-冯二氏染剂高亮显示：弹性纤维混有胶原纤维（放大×10）
图 伸肌支持带内层组织结构
A.腕关节伸肌支持带内层偶可发现（箭头所示）软骨样化生（S-100免疫组织化学染色×40）；B.内层透明质酸染色阳性，右上角并可见较多的“光晕样细胞”软骨样化生（阿新蓝染-放大×40）
伸肌下支持带核磁表现
2007年加利福尼亚大学圣地亚哥校区Numkarunarunrote（图）在尸体标本研究了伸肌支持带核磁表现，其中包括伸肌下支持带（图）。伸肌下支持带影像表现，便于大致了解支持带范围，利于精准手术加强踝关节稳定性。
Numphung Numkarunarunrote
图 伸肌下支持带MRI
Numphung Numkarunarunrote.Retinacula of the Foot and Ankle:MRI with Anatomic Correlation in Cadavers.American Journal of Roentgenology. 2007;188: W348-W354.
图 跗骨窦解剖示意图
C.颈韧带
1.伸肌下支持带的茎韧带-内侧起点
2.伸肌下支持带的茎韧带-中间起点
3.伸肌下支持带的茎韧带-外侧起点
图 尸体伸肌下支持带MRI
A-F:跗骨窦平面
MRI冠状面T1加权序列（A，C和E）与相对应实体断面（B,D和F）图中显示颈韧带（A和B弯箭头），伸肌下支持带之茎韧带内侧起点（A和B细箭头），伸肌下支持带之茎韧带中间起点（A和B稍宽箭头），伸肌下支持带之茎韧带外侧起点（A-F红色箭头）
G-I:胫距平面
MRI轴位T1加权序列显示伸肌下支持带上内斜束（箭头所指），该束胫前肌下附着胫骨前嵴
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