第二节
一、典型病例
病例1
患者女,32岁,家住山区。10年前发现颈部增粗,未经任何治疗。近2—3年来,颈部 增粗明显,并感呼吸略有困难,但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸,颈前可触及多个结 节,最大鸡卵大,最小约卵黄大。曾到当地医院就诊,诊断不详,曾服“碘糖丸”治疗,颈 前肿物无明显减小,故来我院就诊。病人发病后,无发热及低热盗汗,无多食善饥,无情绪 易激动,体重无减轻,睡眠良好,二便无异常。
体格检查:体温36(2'C,脉搏70次,min,血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)。神志
清楚,查体合作。颈部不对称,左侧局部隆起明显,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,颈 前触诊,左侧可触及2个约5(0cmX4(0cmX4(0cm和3(0cmX3(0cmX2(0cm肿物;右侧可 触及一个约1(0cmXl(0cmXl(0cm肿物,肿物可随吞咽上下活动,边界清晰,质地中等度 硬,活动良好,部分结节有波动感,无触痛,无血管鸣,气管偏向右侧。胸廓无畸形,肺部 检查未见异常;心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平坦,未触及肿物,其他未见异常。
辅助检查:甲状腺摄131I率测定,2小时内甲状腺摄131I率为13,,24小时摄131I率为
30,。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大,内有多枚结节,最大直径4(0cm,最小直 径1(0cm,部分结节内见液性暗区。
分析思考:
(1)本病例的诊断及主要依据?
(2)术前除一般检查外还需哪几项检查?
(3)术中需特别注意事项?
(4)本病的鉴别诊断?
病例2
患者女,28岁。2年前出现情绪急躁易激动,失眠,两手颤动,多食善饥,体重减轻, 心悸气短,喜冷怕热,同时出现grit艮球外突,到医院就诊,诊断为“甲亢”,给予“他巴唑”
等药治疗。服药后病情缓解,上述症状减轻,服药2个月后停药。3个月前,上述症状较前 明显加重,同时颈部明显增粗,伴有稀便及大便次数增多,月经不调,故再次来院就诊,门 诊以“甲亢”收入外科治疗。
体格检查:体温36(8'C,脉搏130次,min,血压18(7,10(0kPa(140,75mmHg),神志
清楚,查体合作。双眼球突出,巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺弥漫 性肿大,可触及震颤,随吞咽上下活动,无结节,无触痛,可听到血管鸣。胸廓无畸形,双 侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大,心率130次,min, 心律齐,心前区可听到3,6级收缩期杂音。其余检查未见异常。
率为30,,24小时摄131I率70,,心电图示窦性心动过速,130次,min,电轴不偏。
分析思考:
(1)本病例的正确诊断及其依据?
(2)术前须检查的项目是什么?
(3)本病人有无手术适应证?
(4)如手术治疗,术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?
(5)手术注意事项及术后并发症的原因?
病例3
患者女,48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物,无疼痛,无红 肿,乳头无溢液,未引起注意,未到医院就诊。此后,肿物逐渐增大,生长速度较快,但仍 无局部红、肿、热、痛,乳头仍无溢液,亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小,到医 院就诊,门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛,无明显体 重减轻,睡眠及饮食良好,二便正常。
体格检查:神志清楚,巩膜无黄染,眼睑无苍白,无贫血貌,颈部及锁骨上浅表淋巴结 无肿大。双侧乳头不对称,左侧略抬高,左侧乳房外上象限可见局限性凹陷,表面可见桔皮 样外观;在乳房外上象限可触及一直径2(5cm肿物,质地较硬,边界欠清楚,表面不光滑, 活动度尚可,与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1(5cmXl(5cm肿大的淋巴结,活动良 好,无粘连,右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸运动对称,双肺 叩诊清音,听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛,肝未触及,肝上界 在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,听诊肠鸣音正常。
辅助检查:胸部X线摄片未见肺内阴影,无肋骨破坏, B超检查肝、腹腔未见异常。
分析思考:
(1)本病例的诊断及临床分期?其依据是什么?
(2)请解释本病例乳房的局部体征?
(3)乳房内、外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差,为什么?
(4)如何确定诊断及方法的选择?
(5)本病例的治疗?
病例4
患者男,53岁。平时从事体力劳动,于5年前,在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感, 站立及劳动后症状加重。此后右下腹逐渐出现一包块,开始为鸡蛋黄大小,逐渐增大。在站 立行走、劳动及咳嗽等增加腹压时出现,平卧休息或用手可还纳。曾到医院就诊,诊断为 “疝气”,予手术治疗,但本人未同意。时而参加劳动,右下腹包块逐渐增大,并进入右侧阴 囊;最大如成人手拳大小,下坠感及疼痛逐渐加重,并出现还纳困难。发病以来伴有消化不 良,便秘等症状,故而住院治疗。
体格未听到干湿啰音,心脏检查无异常。腹部无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,未听到气
过水声。站立可见右腹股沟区一肿物,能进入阴囊,平卧或用手可部分还纳,用手指通过阴 囊皮肤伸人浅环,可触及浅环扩大并可通过二指尖,嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳 肿物后,用手指紧压腹股沟深环,让病人咳嗽,肿物并未增大,肿物质地软,叩诊呈鼓音,
可听到肠鸣音。
辅助检查:腹部X线透视见肠管轻度积气,未见液气平面。
分析思考:
(1)本病例的诊断及依据?
(2)本病人采取的术式及术中注意事项?
(3)本病需与哪些主要疾病鉴别?
(4)腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些?
(5)哪一种术式均适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝,其主要步骤如何?
病例5
患者男,27岁。骑自行车时被汽车撞伤,伤后感左季肋部疼痛,呈持续性,并逐渐扩 散全腹,伴有口渴、头晕,不能行走。站立时,头晕加剧,并有心悸、气短,被他人急送到 医院。病人受伤后,无呕血及血便,无明显呼吸困难,未排尿。
体格检查:体温36(8'C,脉搏110次,min,血压12(0,8(0kPa(90,60mmHg),急性痛
苦面容,表情淡漠,回答问题尚准确,面色苍白,贫血貌。气管居中,胸廓无畸形,双侧呼 吸运动对称,左季肋部皮肤有肿胀,胸廓无挤压痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音无减弱,未 听到干湿哕音。心界不大、各瓣膜区未听到杂音。腹略胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛阳性, 轻度肌紧张及反跳痛,肝脾未触及;肝上界在右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阳性;腹部 听诊肠鸣音减弱。
辅助检查:血常规WBC9(8X10 9,L,Hbl05g,L。
分析思考:
(1)本病例的诊断及依据?
(2)为确定诊断还需进行哪些检查,最准确的是哪一项?
(3)本病人有无手术指征?术中应注意的事项?
(4)腹部闭合性损伤出现什么情况时需手术探查?
病例6
患者男,30岁,汽车司机。不慎发生交通肇事,伤后有一过性神志不清,受伤经过不 详,事后感上腹部剧烈的疼痛,呈持续刀割样,向右肩及后背部放散。短时间内腹部疼痛逐 渐扩至全腹,并出现头晕、心悸,面色逐渐苍白,恶心、呕吐2次,呕吐物为咖啡样液体, 量不多,被急送到医院。病人伤后未排尿,未排大便。
体格检查:体温36(5'C,脉搏110次,min,血压14(0,10(0kPa(105,75mmHg),呼吸
22次,min,急性痛苦面容,表情淡漠,面色苍白,右季肋部及剑突下软组织肿胀,胸廓无挤压痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音无减弱,无干湿
哕音。心界不大,心率110次,min,心律齐,各瓣膜区无杂音。腹略胀,腹式呼吸减弱;全 腹压痛,反跳痛,肌紧张均阳性,肝脾未触及;肝区叩痛阳性,肝上界在右锁骨中线第5肋 间,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有胆汁。
辅助检查:血常规WBC8(0X109,L RBC4X10 12,L,Hbl00g,L 腹部X线显示腹部
肠管轻度积气,膈下未见游离气体,腹膜后可见积气。
分析思考:
(1)本病例的诊断及诊断依据?
(2)解释本病的临床症状和检查所见?
(3)手术中可能出现的情况,应注意哪些脏器的损伤?
(4)根据术中情况能否确定手术方法?
(5)本病人可能出现的术后并发症有哪些?
病例7
患者男,27岁。近几年因长期不能按时进餐,渐感上腹部烧灼样疼痛,疼痛多在餐后3 —4小时或夜间发生,进食及抗酸药物能够缓解。曾到医院就诊,经住院治疗一个月余,病 情好转而出院。此后每年春秋两季上述症状多有发作,均自服药物治疗。近一年来疼痛发作 时伴有呕吐,开始呕吐呈间歇性,疼痛好转后呕吐可缓解。但近一个月来,呕吐呈持续性, 呕吐物为宿食,有酸臭味,不含胆汁,伴有消瘦,口渴无力,故住院治疗。
体格检查:体温36(8'C,脉搏76次,min,血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg),神志
清楚,消瘦体质,皮肤弹性差,巩膜无黄染。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清 音,听诊无干湿哕音;心界不大,心律齐,各瓣膜区未听到病理性杂音。腹部略隆起,上腹 部可见胃型及蠕动波,上腹部轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及肿物,肝脾未触及,肝 区无叩痛,移动性浊音阴性,震水音阳性,肠鸣音略亢进。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规WBC6(5X10 9,L,RBC4(0X10 12,L,Hbl05g,L。血电解质测定: 钾3(2mmol/L,钠135mmol/L,氯化物90mmol,L,碳酸氢根28mmol,L。X线钡餐透视见 胃高度扩张,胃张力降低,钡剂滞留在胃内,12小时后仍未排出,胃内残留大量液体。
分析思考:
(1)本病人的初步诊断及依据?
(2)呕吐为何性质,与其他性质的呕吐如何鉴别?
(3)住院后需做哪些处置?
(4)本病人的治疗方法,根据诊断何种手术为宜?
病例8
患者男,35岁。8小时前(晚饭后1小时)出现上腹部不适及隐痛,尚可忍受,半小时 后突然出现上腹部剧痛,呈持续性刀割样,向右肩及背部放散至右下腹,很快扩散至全腹。5小时前自感腹痛略有减轻,随后出现发热,无寒战,疼痛再
次加重。病人既往有上腹部隐痛及返酸、嗳气史,有1次黑便。
体格检查:体温37(8'C,脉搏112次,min,血压12。0,8(0kPa(90,60mmHg),急性痛
苦面容,面色苍白,被动体位。巩膜无黄染。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清 音,听诊无异常。心界叩诊不大,心率112次,min,心律齐,各瓣膜区未听到杂音。腹略 胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张均阳性,压痛以上腹部为著,腹部呈“木板 样”硬,肝脾未触及,肝浊音界未叩出、肝区无叩痛,移动性浊音阳性,无震水音,听诊肠
鸣音消失。
辅助检查:血常规白细胞15(0X109 /L,分叶粒细胞占80,,淋巴细胞占20,。血清 淀粉酶128温氏单位。腹部X线检查见腹部肠管积气,膈下可见游离气体。
分析思考:
(1)诊断及依据?
(2)本病例的鉴别诊断?
(3)本病例的治疗? 。
(4)本病例如手术治疗应采取什么术式?本病例可出现的并发症有哪些?
(5)病人出现临床症状的病理基础如何?
病例9
患者男,36岁。长期不能按时进餐,逐渐出现上腹部疼痛,为烧灼样,无放散。疼痛 无明显节律性、多在餐后1小时左右开始,进食及服用碱性药物无明显缓解。发病后曾到医 院住院治疗(具体治疗药及方法不详),1个月后病情缓解出院。1年前,因工作劳累、紧 张,再次出现上述症状。发病2天后,出现柏油样便,共3次,每次黑便量约500g,便后 感心悸,气短及头晕,故再次住院。住院经输血、补液、止血及其他治疗。病情仍不稳定, 血压12(0,8(0kPa(90,60mmHg),脉快110次,min,仍有少量呕吐咖啡样物及黑便,持续
输血约2000ml,后经胃管内注入冰冻正肾生理盐水,出血逐渐停止,1周前,上腹腹部烧灼 样疼痛再次发作,并有少量黑便,故住外科要求手术治疗。
体格检查:体温36(8'C,脉搏100次,min,血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg),神志
清楚,巩膜无黄染,轻度贫血貌。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双 肺叩诊清音,听诊呼吸音无异常。心界不大,心律齐,各瓣膜区未听到病理性杂音。腹平 坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,上腹部剑突下深压痛,无肌紧张,无反跳痛,腹部未 触及肿物,肝脾未触及,肝区无叩痛,移动性浊音阴性,无震水音,肠鸣音正常。
辅助检查:血常规WBC6(5X10 9,L,RBC4(0X10 12/L,Hbll0g/L。便常规 潜血阳性。
分析思考:
(1)本病例的诊断、 (2)本病人胃镜检查的意义?
(3)第一次出血时应如何治疗?为什么?
(4)本病的分类,最常见部位及原因?
(5)本病的手术原则?本病人应选择的术式,其特点如何?
病例10
患者男,55岁。近半年出现上腹部不适,伴有反酸、嗳气,食欲减退,未经任何治疗。 此后上述症状经常出现,在当地按“溃疡病”治疗,病情有好转。近一个月来,上腹部不适 转为疼痛,为持续钝痛,向右后肩背部放散,并伴有消瘦,体重减轻,排黑便2次,量较 小。既往健康。
体格检查:体温36(5'C,脉搏78次,min,血压16(0,10(0kPa(120,75mmHg)。轻度
贫血貌,结膜略苍白,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结无肿大。胸廓无畸形,双肺叩诊无异常, 听诊无干湿哕音。心界不大,心律齐,心各瓣膜区无杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,上腹部
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