病历二
主诉、病史(S ):
劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天,无发热、胸痛、腹泻等症状。
既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。
查体、辅助检查(O ):
BP126/70mmHg, P80次/分,R18次/分,T.37.1℃,体重50Kg 。
神清,咽红,充血明显,扁桃体无肿大,双肺呼吸音稍粗,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软无压触痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。
诊断、评价(A ):
根据病史及查体结果,基本可以诊断为:慢性咽炎急性发作。 应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。
处理计划(P ):
治疗计划:1. 阿莫西林胶囊0.5粒,TID ,口服;2. 清咽颗粒5g ,TID ,冲服3. 西瓜霜含片2片,QID ,含服。
健康指导:1. 注意劳逸结合,多饮白开水;2. 清淡饮食、避免辛辣刺激食物;3. 按医嘱服药,观察病情变化。
联系客服