SOAP病历

病历二

主诉、病史（S ）：

劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。

既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。

查体、辅助检查（O ）：

BP126/70mmHg， P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg 。

神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

诊断、评价（A ）：

根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。 应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。

处理计划（P ）：

治疗计划：1. 阿莫西林胶囊0.5粒，TID ，口服；2. 清咽颗粒5g ，TID ，冲服3. 西瓜霜含片2片，QID ，含服。

健康指导：1. 注意劳逸结合，多饮白开水；2. 清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3. 按医嘱服药，观察病情变化。