陈琪:心电图能准确判断心肌梗死的部位·365医学网

关键词：心电图心肌梗死
　 20世纪40年代，众多学者应用病理解剖与心电图的对照研究证实，心电图是诊断和定位心肌梗死的主要依据之一，而且直到影像学定位技术迅猛发展的今天，其地位依然不可撼动。

1 心电图能判断梗死部位

　当某一部分心肌发生梗死时，其心脏结构的损伤必将伴随电学异常，在该区域的心电图对应导联上可以出现特征性的表现，医生则通过分析这些导联对应的解剖学左室壁，来反推心肌梗死的部位。如此，心电图将心肌组织结构异常呈现为电学异常，而用于迅速诊断和定位心肌梗死。

2 心电图能准确判断梗死部位

　临床上，具有明确定位诊断意义的心电图表现包括ST段抬高和病理性Q波。非ST段抬高型心肌梗死时的ST段压低和心肌缺血后T波也具有一定的定位诊断意义，但由于可能是多支病变造成的心内膜下梗死，或梗死向量综合作用的结果，其定位诊断意义有限。

2.1 ST段抬高

　 ST段抬高（镜像压低）是心肌缺血损伤的心电图表现，在心肌梗死的急性期，ST段抬高导联所对应的心室壁将发生梗死，其是病理性Q波出现之前，诊断和定位缺血/梗死的依据^[1]。例如，1例广泛前壁心梗患者的心电图V₁～V₆导联ST段弓背向上型抬高，即使迅速给予开通冠脉，心电图无或仅个别导联有小Q波，但仍以ST段抬高的导联来判断梗死的部位，而诊断为广泛前壁心肌梗死。此时，ST段抬高的重要意义在于预示即将发生梗死的部位并判断IRA，而并非预测恢复期的梗死面积。

2.2 病理性Q波

　病理性Q波（等位性Q波）是判断心肌梗死部位的主要依据，稳定不变的病理性Q波还可用于估测梗死面积^[1]。需要强调的是，只有梗死心肌的量或面积达到一定程度时，才能在心电图上表现为病理性Q波，而对于面积较小的非Q波梗死，因没有定位的线索，不能苛求应用心电图判断心肌梗死的部位。

　应用病理性Q波估测梗死面积的最好的例证是Selvester评分法，其是应用心电图QRS波评分定位并评估陈旧心梗面积的方法，“2009年心电图标准化与解析建议”^[1]明确指出，Selvester评分可以用于发现并且评估单个部位陈旧性心梗的解剖学面积。目前多个研究应用Selvester评分与心脏磁共振延迟增强（CMR-MDE）判断梗死面积进行对照，均证实其与CMR结果，甚至左室射血分数具有中等程度的相关性，充分肯定了Selvester评分的临床应用价值。

2.3 鉴别诊断

　临床上，应用心电图定位心肌梗死必需要与其他引起ST段抬高或病理性Q波的情况进行鉴别，如应激性心肌病、心包炎等；也需要对掩盖病理性Q波的情况加以识别，如左束支阻滞、心室起搏节律等。结合临床情况及各自的心电图特点，一般不难鉴别，从而提高了心电图定位心肌梗死的准确性。

2.4 其他

　增加心电图导联数量可以增加判断梗死部位的准确性，如15导联，18导联心电图，甚至80导联心电图等。

3 心电图定位Q波心肌梗死标准修订——定位将越来越准确

　随着影像学的迅速发展，目前CMR-MDE能准确地呈现出梗死心肌的影像，已成为诊断心肌梗死的“金标准”。CMR影像使心电图导联与左室壁的对应关系更加明确（图1），提高了心电图判断梗死部位的准确性，与CMR-MDE的对照研究表明，病理性Q波判断梗死部位的一致性约86％。

　 CMR主要在两方面对心电图的定位诊断进行了补充和修正，一是，V₁，V₂导联高而宽的病理性R波是侧（下）壁梗死的表现；二是，aVL（I）导联的病理性Q波是前壁中部梗死的表现。2006年，“国际动态心电及无创心电学会专家共识”依据CMR分区定位，对Q波梗死进行重新分类，提出了上述观点；2007年，“心肌梗死统一定义”接受了上述观点^[3]；2009年，美国心脏病学会（AHA）发表的建议^[1]指出，将在大样本量临床研究提供更确切的数据后，再决定是否对此进行更改。

　我们的研究表明，52例陈旧性Q波梗死患者中，9例有V₁导联病理性R波，CMR-MDE显示心肌梗死的部位为侧壁（4例）或侧下壁梗死（5例），IRA为回旋支近段（3例），钝缘支（5例），右冠脉近段（1例）。图2是1例侧壁梗死患者的心电图与CMR-MDE影像，其V₁导联的病理性R波是左室侧壁梗死的心电图表现。

总之，临床上可通过心电图出现ST段抬高及病理性Q波的导联判断心肌梗死的部位；病理性Q波不但能准确判断梗死部位，而且可以用于估算梗死面积；借助于CMR等影像学的帮助，心电图能越来越准确地判断Q波梗死的部位。

（注：此篇文章为辩论稿，题目是正方的论点，为支持论点，排除了一些对主要论点支持力度较低的方面，例如对非ST段抬高心肌梗死时，ST段压低的定位作用，以及等位性病理性Q波的定位作用等。）

参考文献

1　　　　　 Mason JW, Hancock EW, Gettes LS, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II. Circulation. 2007 Mar 13;115(10):1325-32.

2　　　　　 Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al. Circulation. 2006;114(16):1755-60.

3　　　　　 Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007;116(22):2634-53.

图与图注

图1人体水平面心电图胸前导联与左室壁的对应关系示意图

图中所示为人体水平面的心脏磁共振影像及其对应的左室壁，V₅～V₉导联对应于左室侧（下）壁，V₇～V₉导联与V₁、V₂导联方向相反

　　图2 侧壁梗死患者心电图及磁共振延迟增强影像
　患者男，54岁。图A示患者心肌梗死24h时的心电图示V₁导联R/S≥1；图B为心肌梗死3周时的心电图示V₁导联R波振幅较前增高，R/S＞1，V₈～V₉导联病理性Q波；图C为CMR-MDE影像，提示侧壁基底部、中部及心尖部梗死

2011/1/20 9:29:52

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