关键词:心电图 心肌梗死
20世纪40年代,众多学者应用病理解剖与心电图的对照研究证实,心电图是诊断和定位心肌梗死的主要依据之一,而且直到影像学定位技术迅猛发展的今天,其地位依然不可撼动。
1 心电图能判断梗死部位
当某一部分心肌发生梗死时,其心脏结构的损伤必将伴随电学异常,在该区域的心电图对应导联上可以出现特征性的表现,医生则通过分析这些导联对应的解剖学左室壁,来反推心肌梗死的部位。如此,心电图将心肌组织结构异常呈现为电学异常,而用于迅速诊断和定位心肌梗死。
2 心电图能准确判断梗死部位
临床上,具有明确定位诊断意义的心电图表现包括ST段抬高和病理性Q波。非ST段抬高型心肌梗死时的ST段压低和心肌缺血后T波也具有一定的定位诊断意义,但由于可能是多支病变造成的心内膜下梗死,或梗死向量综合作用的结果,其定位诊断意义有限。
2.1 ST段抬高
ST段抬高(镜像压低)是心肌缺血损伤的心电图表现,在心肌梗死的急性期,ST段抬高导联所对应的心室壁将发生梗死,其是病理性Q波出现之前,诊断和定位缺血/梗死的依据[1]。例如,1例广泛前壁心梗患者的心电图V1~V6导联ST段弓背向上型抬高,即使迅速给予开通冠脉,心电图无或仅个别导联有小Q波,但仍以ST段抬高的导联来判断梗死的部位,而诊断为广泛前壁心肌梗死。此时,ST段抬高的重要意义在于预示即将发生梗死的部位并判断IRA,而并非预测恢复期的梗死面积。
2.2 病理性Q波
病理性Q波(等位性Q波)是判断心肌梗死部位的主要依据,稳定不变的病理性Q波还可用于估测梗死面积[1]。需要强调的是,只有梗死心肌的量或面积达到一定程度时,才能在心电图上表现为病理性Q波,而对于面积较小的非Q波梗死,因没有定位的线索,不能苛求应用心电图判断心肌梗死的部位。
应用病理性Q波估测梗死面积的最好的例证是Selvester评分法,其是应用心电图QRS波评分定位并评估陈旧心梗面积的方法,“2009年心电图标准化与解析建议”[1]明确指出,Selvester评分可以用于发现并且评估单个部位陈旧性心梗的解剖学面积。目前多个研究应用Selvester评分与心脏磁共振延迟增强(CMR-MDE)判断梗死面积进行对照,均证实其与CMR结果,甚至左室射血分数具有中等程度的相关性,充分肯定了Selvester评分的临床应用价值。
2.3 鉴别诊断
临床上,应用心电图定位心肌梗死必需要与其他引起ST段抬高或病理性Q波的情况进行鉴别,如应激性心肌病、心包炎等;也需要对掩盖病理性Q波的情况加以识别,如左束支阻滞、心室起搏节律等。结合临床情况及各自的心电图特点,一般不难鉴别,从而提高了心电图定位心肌梗死的准确性。
2.4 其他
增加心电图导联数量可以增加判断梗死部位的准确性,如15导联,18导联心电图,甚至80导联心电图等。
3 心电图定位Q波心肌梗死标准修订——定位将越来越准确
随着影像学的迅速发展,目前CMR-MDE能准确地呈现出梗死心肌的影像,已成为诊断心肌梗死的“金标准”。CMR影像使心电图导联与左室壁的对应关系更加明确(图1),提高了心电图判断梗死部位的准确性,与CMR-MDE的对照研究表明,病理性Q波判断梗死部位的一致性约86%。
CMR主要在两方面对心电图的定位诊断进行了补充和修正,一是,V1,V2导联高而宽的病理性R波是侧(下)壁梗死的表现;二是,aVL(I)导联的病理性Q波是前壁中部梗死的表现。2006年,“国际动态心电及无创心电学会专家共识”依据CMR分区定位,对Q波梗死进行重新分类,提出了上述观点;2007年,“心肌梗死统一定义”接受了上述观点[3];2009年,美国心脏病学会(AHA)发表的建议[1]指出,将在大样本量临床研究提供更确切的数据后,再决定是否对此进行更改。
我们的研究表明,52例陈旧性Q波梗死患者中,9例有V1导联病理性R波,CMR-MDE显示心肌梗死的部位为侧壁(4例)或侧下壁梗死(5例),IRA为回旋支近段(3例),钝缘支(5例),右冠脉近段(1例)。图2是1例侧壁梗死患者的心电图与CMR-MDE影像,其V1导联的病理性R波是左室侧壁梗死的心电图表现。
总之,临床上可通过心电图出现ST段抬高及病理性Q波的导联判断心肌梗死的部位;病理性Q波不但能准确判断梗死部位,而且可以用于估算梗死面积;借助于CMR等影像学的帮助,心电图能越来越准确地判断Q波梗死的部位。
(注:此篇文章为辩论稿,题目是正方的论点,为支持论点,排除了一些对主要论点支持力度较低的方面,例如对非ST段抬高心肌梗死时,ST段压低的定位作用,以及等位性病理性Q波的定位作用等。)
参考文献
1 Mason JW, Hancock EW, Gettes LS, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II. Circulation. 2007 Mar 13;115(10):1325-32.
2 Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al. Circulation. 2006;114(16):1755-60.
3 Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007;116(22):2634-53.
图与图注
图中所示为人体水平面的心脏磁共振影像及其对应的左室壁,V5~V9导联对应于左室侧(下)壁,V7~V9导联与V1、V2导联方向相反
2011/1/20 9:29:52
联系客服