门、急诊病历书写规范

一、门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历。

二、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

三、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

四、医师签字要签全名。

五、初诊病历书写要求：

1、认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

2、有就诊日期；

3、有患者主诉、病史、查体；

4、有检查、初步诊断、处置；

5、有医师签名。

六、复诊病历书写要求：

1、有就诊日期；

2、有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

3、有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

4、有处置、复诊时间；

5、有医师签名。

七、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

八、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

九、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

十、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。