在去麻醉科之前，在ICU看过几次气管插管，过程总是颇为波折，让我对气管插管的印象是一个字：难！
最为一名普通的内科医生，在普通病房或ICU轮科时，自然是没有机会动手练习插管的。但领导觉得气管插管是一门重要的技能，为此特地给我们轮科医生安排了一个月的时间去麻醉科学习插管。
气管插管是麻醉科的必备操作，入科第一天我们就接受了相关的培训。老师示范了一遍，然后我们轮科医生轮流在模型上操作，将可视喉镜放入口腔，看到会厌后向上挑起来，暴露声门，送入气管导管，气管导管尖端到达声门后拔出导丝，顺势将导管送入气管，练习1-2次就能完全插进去了，总体感觉so easy。但我深知模型操作和真实病人操作完全是两码事。
第二天正式上岗，作为新手，最重要的当然是熟悉流程：气管插管的物品准备，如何选择气管导管，如何判断插管是否成功，预吸氧的方法，插管全流程等，这里简单总结一下实操的内容，不一定全面，仅供大家参考。
气管插管的物品准备：六件套
1.可视喉镜：将喉镜和喉镜片相连，检查光源亮度。
2.气管导管：有不同型号，根据病人的身高及体重选择，通常男性选择7.5-8.0，女性选择7.0-7.5。
3.导管芯：导管芯用于气管导管塑形，需要注意的要点：管芯不能超过气管导管斜面，弯曲的的部位位于球囊后方2-3cm左右，弯曲90度左右。
4.利多卡因乳膏或石蜡油：用于润滑导管前方。
5.空注射器：用于检查气囊是否漏气，以及插管成功后给气囊充气，充气量通常5ml左右，打气时需要用力稍微压一下，不然打不进去。充气量是否足够可以通过触摸外接球囊的软硬来判断，另外可以通过看呼吸机上潮气量判断，如果呼出潮气量跟设置的潮气量相差很大，提示可能存在漏气，用注射器多打一点气体。
6.固定用的胶布：胶布的贴法也有不少讲究，这里不再赘述。
第一次看主麻老师插管，全过程行云流水，三十秒都不用，在佩服得五体投地的同时，自己也跃跃欲试。
看了2次后，终于有机会可以自己插管了，千算万算没有想到碰到的第一个困难是可视喉镜放不到口腔中，拿着可视喉镜鼓捣半天，要么就被舌头挡住，要么就是觉得喉镜片太长，放不进去，经过多位主麻老师的指导后，才慢慢总结出一点经验，放入可视喉镜主要有3种方法：
1.用右手将头部适当后仰，保持颈部过伸位，可以拉开下颌与前胸的距离，有助于放入喉镜，这种方法最简便易行，操作过程中注意不要动作过猛，以免对患者颈椎造成损伤；
2.用右手拇指和食指分开扣上下牙：这种方法左手不免会沾到患者的口水，注意在随后的操作过程中，不要污染到其他干净的物品；
3.先插入喉镜片，再将可视喉镜套入：这种方法操作也很简便。
之后又陆续学会了一些其他操作技巧，总结如下：
第一，可视喉镜放入口腔后，不可操之过急，一步到底，应该逐层深入找解剖结构。先找到悬雍垂，深入一点看到舌后根，最后看到会厌。调整到适合位置再向前上方挑起来，向上挑时避免以后方为上门牙为支点用力，造成牙齿脱落或松动。
第二，新手在操作过程中，可能会从口腔正中进入，发现总是被舌头挡住，怎么都找不到悬雍垂和会厌。主麻老师点拨小技巧：应该从偏右侧进入，将舌体拨到左侧。
第三，插管过程中我还碰到的一个问题，气管导管对不准声门，右手反复调整气管导管的角度都不行。后面才学会，可以通过调整可视喉镜上挑的力度来调节声门的高低，有时候对不准是因为声门被挑得太高了。此外，还可以拿出来重新调整气管导管的弯曲度。
第四，前面几次操作时，会感觉气管导管进入声门后，再往里面送有阻力，主要还是因为没有手感。这时千万不要暴力操作，硬怼进去，可以通过多次练习解决，一般多插几次就会有手感。有一个小技巧是可以通过旋转气管导管进入。
插管几天后，我基本能熟练操作了，不管什么样的病人，高矮胖瘦，都能独自插管成功。
直到我碰到一例困难气道的患者，才发现自己还嫩着呢。这是颈椎外伤的病人，入手术室时，颈部用颈托固定，颈部活动度受限，张口不到2个横指。通过这个病人，我才初次了解困难气道的概念。在这个病人插管的经验上，我做了一点小总结，希望对大家有帮助。
1.为什么插管前要评估气道情况？
插管前评估是否为困难气道非常重要，因为困难气道在插管前要做特殊的准备，否则用过肌松药后才发现插管困难，又没有备选方案，将会非常被动。
2.困难气道的评估方法有哪些？
有多种评估方法，我们比较常用的是Mallampati分级，大家可以网上查一下具体的评分标准，其中存在以下两点病史的患者要注意有困难气道可能：气道的任意部位存在畸形；气道相关的关节活动度变小：寰枕关节、颈部关节或颞颌关节活动度降低。
3.在这例困难气道的患者插管过程中，我们做了哪些特别的处理呢？
首先，肌松药选择上，我们选择了罗库溴铵，而不是常用的顺阿曲库铵，因为前者有拮抗剂，万一插管不成功，患者呼吸肌被抑制，还可以使用拮抗剂迅速恢复自主呼吸。
其次，插管过程中存在声门暴露困难，通过助手按压环状软骨，才能勉强暴露声门，但仍然很小，插入过程还算顺利。
最后，如果经口插管困难，还有哪些备选方案呢，可以经鼻插管，纤支镜引导下插管，甚至气管切开，这些情况并不多见，属于进阶节段的内容，这里就不赘述。
此外，对于无法暴露声门的病人，盲插也是一种方法，但盲插的成功率很低，插管成功后需要反复确认是进入气道还是食管。这里有个知识点是如何判断气管插管成功，我自己总结的有以下几种方法：
1.听诊双肺呼吸音，有呼吸音可以确认导管已经进入气管内。此外，听呼吸音还可以判断插管会不会过深，如果插管过深，进入一侧支气管，可以听到双侧呼吸音不对称，麻醉机上显示的气道压力也偏高；
2.看患者胸廓的起伏，对体型比较肥胖的病人，起伏不一定很明显，需要仔细观察；
3.看心电监护上二氧化碳波形，连续出现5个以上，说明插管成功。如果插入食管内，可能一开始会有一两个二氧化碳波形，但会逐渐递减消失；
4.在普通病房或ICU，未使用肌松药，仍存在自主呼吸的病人，可以用棉签拉个小棉絮，放在气管导管的出口，可以看到棉絮随着气体进出浮动，也提示插管成功。
以上就是学习气管插管的一点小心得体会，精通气管插管绝不仅仅是能熟练操作，更重要的是掌握它的适应征和禁忌症；了解常见的并发症，知道如何避开一些坑；熟悉不同的特殊情况下该如何处理，以及掌握一些特殊的插管技巧，比如纤支镜引导下的插管等等，这些都需要在未来的实践中进一步学习。
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