书接上回
最近好多同志都在私下问我什么时候更新第二回。还有这么多人关心着实在是让我很是感动，至少说明这部分工作还是有意义的，还是得到了大家认可的。前段时间因为其他一些事情，更新的速度的确是减慢了。后面还是要抓紧。
这段时间西安被疫情的阴霾所笼罩。众志成城的抗疫和壮士断腕的出征让人泪目，许多我的同事和战友也冲锋在了抗疫的第一线。由衷的希望疫情早日过去，祝愿所有的真正冲锋在抗疫一线的战友们平安。虽然期间舆论和社会中也混杂着些许不和谐的声音，但君子不以一眚掩大德。天灾面前，时，事，情均无定势，所以也无从比较，做好自己就是对抗疫的最大贡献。无需过多解释，万事但求问心无愧。
刚好今天想聊一下“中间导管”，说到中间导管就不得不提介入界最为豪情的一个词“力量之塔”，通过鞘，导引导管，中间导管，微导管构成的层层力量的互相支持与累加，最终稳定的到达病变，消灭病变
这像不像抗疫中的我们，人民群众就像8Fguiding和长鞘，提供了最为稳健和强大的基础支持；抗疫工作中的志愿者，医护，警察，快递，社区人员等人员就如中间导管，提供了进一步的支撑和保障；而奋战在红码区的一线医护人员就如同微导管，直接深入了病变腹地，完成最为危险但是也最为精准的最后一击。
中间导管的进化发展史
2008年044的DAC导管的出现使得“中间导管”这个概念开始出现在神经介入领域。相较于普通导引导管，其更好的通过性及到位性可以使得到达更高的层面及节段，通过层层递进的力量之塔，消除导管的蛇形效应，进而提供更为稳定的支撑。此后更多的中间导管开始在随后的10年间层出不穷，技术逐渐趋于成熟和先进。Navien，ACE，Sofia，Catalyst等导管都大杀八方，战功赫赫。包括近年来许多国产的产品也开始登堂入室，大放异彩。特别是随着急性脑卒中血管内介入时代的来临，在中间导管基础上衍生出来的抽拉结合技术，抽吸技术等使得手术的成功率大为进步。并逐渐衍生出在中间导管基础之上的专用抽吸导管。
核心在于三轴设定，兼顾支撑力与到位性，“软”与“硬”的兼容。在支撑导管，抽吸导管角色之间的转换。
Navien导管
熟悉我们科室的人可能都知道，近年来新材料的使用上我们已经落后。而Navien这根管子作为科室中间导管的代表，可以说是鞠躬尽瘁，历久弥坚，大有一种“廉颇尚能饭否”的感觉。所以我们就先来聊聊它。2011年问世的管子其实在业界也是声名显赫，虽然比不上这些新生代年轻小伙的到位性及通过性，不够丝滑。但是其更强的支撑性有的时候也有其独特的优势。包括现在大家天天挂在嘴边的SWIM技术，其实就是Navien辅助Soli的抽拉结合技术。
上面所述的就是Navien的常见尺寸及型号，实际上在工作中最为常见的还是115及125的两种型号。毕竟中间导管的主要作用还是更为贴近病变，过短的长度似乎就丧失了作用。
从到位性及裸奔性能上讲，Navien相较于新兴的导管的确略有不足。个人使用经验上，岩骨段的到位可以裸推或使用泥鳅引导。进入海绵窦段后，建议使用微导管微导丝引导，当然微导管选择直径较粗的XT27或Rebar27等可能会更好，可以提供更为强大的支撑力，并且会部分消除鱼嘴效应。眼动脉附近的虹吸弯应该是到位过程中最大的障碍，必要时使用远端支架锚定技术调整导管角度可以克服这一难题。5F最远可以推进到M1末端。而其一旦到位，本身较强的支撑性则会为覆膜支架到位，密网支架等到位带来更为强大的支撑。
影响长度选择的因素
身高和血管迂曲情况
115cm的长度适合大多数患者，180cm以上且血管迂曲者应该考虑125cm，甚至130cm，但如无法上高，则微导管长度可能会不足（可先在造影时参考造影管和泥鳅导丝长度评估所需Navien长度）。一定需要提醒大家注意的是：Navien尾端连接Y阀的长度为9cm左右，即为中间导管的长度基础上需增加9cm的额外长度，微导管的长度为150cm。以选择130的导管为例，那么微导管头端能露出Navien的距离为150-130-9=11cm
Navien配用器械清单
6F 80/90cm长鞘及8Fguding可以适配Navien导管，需要注意的是6F指的是长鞘而非guding。说到这里在写这篇文字的时候，还和EV3的邵雄和导管室的老刘探讨过这个问题。有人说6Fguding也可以适配5FNavien，甚至在一篇公开发表的取栓文章里也是这么写的，实际上，的确是可以勉强塞进去，但严丝合缝，再无任何操作空间可言。所以，最低配置为6F长鞘或8F导引导管。
Navien 辅助下Willis支架治疗BBA，5F115Navien作为辅助覆膜支架到位的神器，已经在临床工作中作为相对共识来使用，体现了其相对较高支撑力的。还是那句话，有得即有失。兼顾到位性就要适当牺牲支撑性，而兼顾支撑性就要适当牺牲到位性。
5FNavien辅助下的Soli取栓，经典的SWIM技术即来源于此。
Catalyst中间导管
CAT5和CAT6是目前临床在用的另外一款比较优秀的中间导管，特别是是取栓术中，其较好的通过性和到位性，在部分病例身上可以实现无引导的裸奔，通过虹吸弯至颅内病变，相比较而言CAT6有更大的口径且更长的长度，作为抽吸工具应该更胜一筹。
对于考虑栓塞患者，条件允许的话先行抽吸，经济实用，且对血管的损伤小。具体怎么区分栓塞还是ICAS病变，可以参考虎爷的文章。
使用中间导管后，还有多少机动空间留给我们
Sofia导管
整体来讲的话，作为一款真正意义上的抽吸导管，其通过性和到位性是非常棒的。其实这个管子拿在手里第一感觉就会让你觉得如丝绸般顺滑。而事实上也确实如此，因此也让其成为了好多人眼中的宠儿，特别是在搞急诊取栓的人眼中更是如此。
问
上面三款管子的横向对比
答
不吹不黑，不夹带任何个人感情色彩。从粗鄙的经验上看。到位性Sofia，CAT，Navien。支撑性Navien，CAT，Sofia。希望出门不要被拍砖。
一个小的汇总
加奇
其实国产的许多中间导管都有着非常棒的性能，因为收治于篇幅及时间，加之没有过多的使用经验就不在此一一罗列了，最后就分享一下加奇吧。也算是科里的国货之光了。还是那句话，举一反三，搞清楚了一个，就可以触类旁通。
印象里使用加奇的6F125的中间导管治疗过一例严重的颅内静脉窦血栓，配合支架的抽拉技术，最终取得了一个比较良好的结局。也让我认识到了，国货已经开始自强。
最后一点感触
其实搞血管病的人都知道，最后临门一脚固然让人惊喜刺激。但在此之前的通路建设有的时候更为重要，铺好了路，后面走起来就水到渠成，顺理成章了。记得有一次涛哥指导我做一个动脉瘤，80岁的老太太，血管迂曲的令人发指，建立通路用了整整一个多小时，而栓塞动脉瘤就10分钟。而中间导管的出现，可以在路径建设上帮助我们在更靠近病变的地方提供二次支撑和推力，让手术变得更简单。
最后感谢EV3，史赛克，Microvention及加奇公司提供的学术资料支持，感谢刘宇峰技师及EV3的邵雄提供的学术支持。不足之处请大家见谅。
未
完
待
续
唐都医院血管病治疗组 赵振伟，邓剑平团队
作者简介
Introduction
方伟
医学博士、主治医师、讲师
唐都医院神经外科
做一个有温度，有风度，有气度的医生
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