尹榕
解放军联勤保障部队第九四〇医院(原兰州军区兰州总医院)神经内科主任，副教授，硕士研究生导师，国家公派梅奥医学中心访问学者。国家脑防委青年专家委员会委员，全军神经内科委员会神经介入学组委员，甘肃省医师协会脑血管病委员会副主任委员，甘肃省神经内科质控委员会专家组成员。主持国家自然科学基金和军队、省部级科研课题5项，发表专业论文20余篇，SCI论文7篇。
性别：男
年龄：60岁
主诉：发作性眩晕伴呕吐19小时，加重伴右侧面部麻木5小时。
病史：患者因“发现血糖升高10年，突发眩晕伴呕吐3小时”于2018-03-12 14:48收住我院内分泌科。入院后眩晕症状消失，给予控制血糖、对症处理，未给予抗血小板和他汀药物。心电图未见房颤心率。13日晨起后7：00出现右侧颜面部麻木不适、舌体僵硬、言语不清、视物旋转伴恶心、呕吐。查头颅CT、颈部血管彩超后请神经内科会诊（3-13 11:57）。
既往史：高血压（是），糖尿病（是），脂质代谢紊乱（否），房颤（否），短暂性脑缺血发作（否），脑梗死（否），周围血管病（不详）。
查体：神经科医师5分钟后接触病人后查体：右侧中枢性面瘫、右侧共济运动笨拙、双下肢病理征阳性。ABCD2评分5分。Eseen评分2分。发病前mRS0分。目前mRS3分。NIHSS4分(面瘫2、共济失调2)。GCS15分。洼田饮水试验2级。改良的Wells评0分。
考虑为急性脑卒中，立即启动卒中绿色通道。
检查：因佩戴义齿，未能完成MR检查，行头颅CT平扫。头颅CT平扫(12:20)：右侧小脑半球低密度灶。
Pc-ASPECT评分：9分。
头颈部CTA：头颈部CTA(12:41)：1.右侧大脑后动脉P2段以远闭塞；2.右侧椎动脉起始闭塞；3.左侧椎动脉起始段重度狭窄。
初步诊断：1.急性脑血管病；1.1小脑梗死；2.大脑后动脉闭塞（右（R）、P2段）；3.椎动脉闭塞（右、起始部）4.椎动脉重度狭窄（左、起始部）；5.2型糖尿病；6.高血压2级（很高危）。
TOAST分型：大动脉粥样硬化型；病因考虑为动脉-动脉栓塞。
治疗策略思考：患者最后看起来正常的时间是3月11日22:00，眩晕反复发作，但每次均能恢复正常。3-13日晨起出现右侧颜面部麻木不适、舌体僵硬不能恢复。至颅脑影像学完善，已超出静脉溶栓时间窗。虽然DAWN和DIFUSE 3研究认为对于核心梗死小、缺血半暗带大的前循环患者可以将取栓时间窗扩展至24小时，但该患者为后循环梗死，根据CTA结果右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉起始段重度狭窄，右侧大脑后动脉P1段以远闭塞，考虑部分脑干症候为P1段穿支以及大脑后动脉闭塞所致，且症状呈进行性加重，而且有继续严重可能。故与患者家属良好沟通后，决定行全脑血管造影术，明确后循环血管情况，视血管病变决定进一步诊治方案。
8F动脉鞘
单弯导管
8F导引导管(Boston Scientific,Guider Softip MP XF 8F×90cm)
0.035 inch导丝(Terumo, Somerset, 1J)
0. 014 inch微导丝(Synchro-14，300cm)
普通Y型阀x 2
微导管（Raber-27）
造影剂：碘克沙醇
其他药物：替罗非班
单弯导管在0.035in黑泥鳅导丝引导下行全脑血管造影，见右侧椎动脉闭塞，未见椎动脉开口残段，通过甲颈干可向V2段少量代偿供血；左侧椎动脉造影可见右侧椎动脉V4段远端通过基底动脉少量反流，可见向右侧PICA浅淡显影，右侧大脑后动脉P2段闭塞，认为患者临床症候与P2段闭塞有关，有急诊处理的指征，可以尝试急诊血管再通治疗。
影像
因左椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉闭塞，患者后循环血流完全由左侧椎动脉供应，左侧椎动脉狭窄段直径小于1.5mm，无法通过导引导管或者颅内支撑导管，或者通过后将无前向血流，导致后循环全面缺血；如果先处理左侧椎动脉V1段重度狭窄，因起始段迂曲，无论单纯球囊扩张还是支架植入，均有可能导致夹层、血栓脱落、弹性回缩、导引导管到位时支架移位等并发症的可能，而且主要矛盾为右侧大脑后动脉，故在局麻下，以0.035in黑泥鳅导丝引导，将8F导引导管送至左侧锁骨下动脉近椎动脉开口处。
在路图下，以Synchro-14 0.014in×300cm微导丝携Raber-27微导管，将微导管送至右侧大脑后动脉闭塞段，导丝及微导管通过闭塞段，撤除微导丝后微导管内造影，可见P2段血栓远端显影，血管床显影良好，同时判断血栓负荷量不大，因为我们没有血栓抽吸导管，所以抽吸方法无法选择，这时是否应该使用支架取栓？首先支架取栓是目前急诊血管再通的首选方法也是最有效的方法，但这个病人因为导引导管放置在锁骨下动脉，取栓支架将血栓取出的可能性很大，但椎动脉全程迂曲，发生血栓逃逸的可能性也很大，如果大脑后动脉的血栓在取出过程中发生基底动脉的闭塞，将是灾难性的。我们将替罗非班12ml（600ug）以1ml（50ug）/分钟的速度，持续微导管内接触血栓推注，并用微导丝反复通过闭塞段机械碎栓，15分钟后通过导引导管再次造影见右侧大脑后动脉P2以远出现前向血流，闭塞段再通，P2段血栓仍导致管腔重度狭窄。但即时患者主诉头晕症状完全消失，言语不清明显改善，仅遗留轻度面瘫。
观察30分钟，右侧大脑后动脉可以维持前向血流，考虑“血流是最好的溶栓剂”，恢复了前向血流，血管再通可能性很大，而且在患者临床症候几乎完全消失的前提下，也避免了发生过灌注出血的风险，所以在替罗非班持续静脉泵入（5ml/小时）下，终止手术。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。术后NIHSS：1分（面瘫1）。左侧椎动脉起始段重度狭窄准备二期处理。
影像
术后头颅CT平扫（3-13 17:27）：未见明确异常。
术后两周（3-28），行全脑血管造影复查并左侧椎动脉起始部支架治疗。造影可见左侧椎动脉起始部重度狭窄。在路图下，以0.014in×190cm微导丝（Hi-TORQUE BALANCE MIDDLEWEIGHT UNIVERSAL Ⅱ）通过狭窄段，导丝头端置于左侧大脑椎动脉V2段，选择4.0×12mm Cordis PALMAZ BLUE球囊扩张支架沿微导丝放置狭窄段，用10大气压下快速释放支架，造影可见残余狭窄5%，前向血流改善。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。左侧大脑后动脉原血栓部位大部分血栓消失，管腔显影良好，前向血流好。出院时NIHSS1分（面瘫1）。
影像：
4月31日患者出院，偶有头晕，非视物旋转。查体：意识清楚、言语清晰，颅神经无明显异常。四肢肌力Ⅳ级，四肢共济运动略笨拙。
2018年11月8日，半年后随访，无特殊不适，NIHSS0分，mRs0分。复查脑血管造影见左侧椎动脉起始部支架内再狭窄。原支架内置入Firebird2 3.5×13球扩支架1枚。术中颅内造影见原右侧大脑后动脉狭窄部位较前进一步好转。
病史介绍：
1. 严格控制血压、血糖；
2. 口服双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷）6月后改为拜阿司匹林单抗；
3. 阿托伐他汀钙片。
病史介绍：
性别：男
年龄：87岁
主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1小时45分。
现病史：晨起8:15在行走过程中突发左侧肢体无力，跌倒在地，家人扶起后发现患者左侧肢体瘫痪同时伴有言语不清，急忙拨打“120”并通知我科医师，10:00送抵至我院急诊科，10:32完善头颅CT于我科行急诊脑卒中绿色通道。患者意识清楚，未进食、水，小便正常，大便未解。
既往史：高血压（是），糖尿病（否），脂质代谢紊乱（是），房颤（是），短暂性脑缺血发作（否），脑梗死（是），周围血管病（是、否、不详），否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
查体：血压158/74mmHg，房颤律。左侧中枢性面舌瘫。粗测双眼视力、视野以及双耳听力正常。吞咽困难，左侧肢体偏瘫（0级），左侧病理征阳性。ABCD2评分6分。Eseen评分4分。发病前mRS0分。目前mRS4分。NIHSS 15分。GCS10分。洼田饮水试验2级。改良的Wells评1分。
检查：头颅CT平扫（9-2，10:32）：左额叶可疑片状低密度影。
初步诊断：1.急性脑血管病；1.1脑梗死。
病史介绍：
头颅CT平扫：
ASPECT评分：9分。
病史介绍：
治疗策略思考：患者完善头颅影像学检查时，尚在静脉溶栓时间窗。考虑其高龄，且在发病当时摔倒后导致右上肢疼痛，有皮下淤血，局部有疼痛，不排除骨折可能，静脉溶栓出血风险较大，血管内介入治疗会降低相应出血风险。与患者家属良好沟通后，未行静脉溶栓，行全脑血管造影术并视血管情况行血管内治疗。
病史介绍：
8F普通动脉鞘
单弯导管
8F导引导管(Boston Scientific,Guider Softip MP XF 8F×90cm)
0.0035 inch导丝(Terumo, Somerset, 1J，260cm)
0. 014 inch微导丝(Synchro-14，300cm)
普通Y型阀x 2
微导管（Raber-18）
取栓支架：Solitair FR 4x20mm
造影剂：威视派克
其他药物：替罗非班
病史介绍：
（11:10）全身麻醉成功后，右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，以150cm黑泥鳅导丝将6F单弯导管分别至于右侧锁骨下动脉近椎动脉口处、右侧颈总动脉远端、左侧颈总动脉远端、左侧锁骨下动脉近椎动脉口处造影，造影可见右侧大脑中动脉上干M2段闭塞，无前向血流。
左侧颈内动脉造影，见左侧大脑中动脉M2段闭塞。
以150cm黑泥鳅导丝将6F导引导管送至右侧颈内动脉C1段远端，在路图下，以Synchro-14 0.014in×300cm微导丝携Rebar-18微导管至右侧大脑中动脉M2段，微导丝及微导管通过闭塞段，微导管内造影，可见闭塞段以远血管通畅，显影良好，回撤微导管至闭塞段，微导管接触血栓并缓慢推注“盐酸替罗非班 12mL”，推注速度1ml/min，推注结束后再次造影，可见闭塞段较前无变化，未见前向血流。以微导丝反复在闭塞段抽拉，试图切割血栓，造影见效果欠佳，未见闭塞段开通。
影像
再次将微导丝送至闭塞段以远，沿微导丝将微导管送至闭塞段以远，撤出微导丝，沿微导管将Solitaire AB 4×20mm支架输送至闭塞段，调整微导管位置，释放支架，造影观察到支架释放后原闭塞段有前向血流。释放8min后使用SWIM技术撤出支架及微导管。观察支架取出血栓。导引导管回抽血液50mL，未见血液内混杂血栓。导引导管内造影可见左侧大脑中动脉M2段闭塞段血管再通，前向血流良好，远端血管未见栓塞。颅内正侧位造影未见造影剂外渗。灌注恢复时间：12:02,血管开通时间:12:18。术后麻醉醒后NIHSS评分：9分。
第一次拉栓
第二次拉栓
病史介绍：
9月13日出院，患者仅余左侧轻偏瘫，神经系统查体：意识清楚，言语清晰，颅神经无异常，左侧肢体肌力Ⅴ-级，感觉、共济运动大致正常。NIHSS1分，mRs0分。
病史介绍：
1. 监测并控制血压；
2. 拜阿司匹林+氢氯吡格雷两联抗血小板聚集；
3. 阿托伐他汀钙片降脂、抗动脉硬化治疗。
3月后门诊复诊，患者言语清晰，颅神经无异常，四肢肌力正常，感觉、共计运动均无明显异常。NIHSS0分，mRs0分。
经
验
体
会
对于缺血性脑血管病急性期血管内治疗，目前的指南和证据都是针对前循环和颈内动脉、大脑中动脉的闭塞，而对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段以远、以及后循环基底动脉、大脑后动脉闭塞病变的急诊取栓治疗缺乏相关证据及指南支持。尤其是除了基底动脉闭塞外，其他血管闭塞引起的脑梗死患者临床症候较轻、NIHSS评分不高，容易被临床医生忽视；而且如果使用抽吸导管或者取栓支架获得血管再通，经济成本高，经济效益比较低，同时因为上述血管管径较小、路径较远，取栓过程中容易发生血管壁损伤或者出血，除了符合溶栓的患者外，是否有更好的办法既可以早期再通血管减轻神经系统功能障碍，又不会加重患者的经济负担？通过我们对这些病例的观察，在早期（24小时）微导管内给予替罗非班抗栓治疗同时配合微导管和微导丝机械碎栓的方法或许也是一种选择，应充分考虑到血栓性质、血栓负荷等多种因素。
对于动脉-动脉的栓塞、红色血栓、血栓负荷量较小的，治疗效果可能较好；而白色血栓，以及血栓负荷量较大的，对于这种治疗方法可能效果不佳。病例1中血栓长度为：4mm，而病例2中，血栓长度约15mm，除了血栓性质外，血栓的负荷和长度也许是这种方法能否成功的关键因素。病例2在推注替罗非班后无法再通再进行支架取栓，导致患者血管再通时间延长，有悖于快速再通的理念，所以今后我们选择该方法的时候可能需要更多的评估指标，才能更合理的让患者获益。目前，我们对于类似的病例量还较少，在不断收集的过程中，或可提供前述部位血管内介入治疗的相关证据。
病史介绍：
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