术者：席秋江，曹杰，郭名伟
本期嘉宾
席秋江 教授
赣南医学院第一附属医院
席秋江，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，神经内科介入组组长。
2018年在北京天坛医院介入神经病学科学习进修，江西省研究型医院学会神经病学分会第一届委员会委员，江西省研究型医院学会及卒中青年分会副主任委员，江西省内科青年委员，江西省医学会神经病学分会神经介入学组委员，江西省神经病学基础与临床专业委员会第一届委员会委员，江西省保健学会睡眠医学分会第一届委员会委员。从事临床医疗、教学工作近20年，擅长各类神经内科常见病及多发病的诊治及处理，尤其是脑血管病急诊机械取栓、颅内外动脉球囊扩张和支架置入术、脑静脉窦血栓的介入治疗以及慢闭开通术。
产品参数：
病例详情
患者信息
男性患者，59岁。
因头晕1月，视物重影4天，意识下降、右侧肢体麻木乏力3小时入院治疗。
查体：嗜睡，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左可见粗大眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，右侧肢体浅感觉减退，右下肢病理征阴性。NIHSS 8分。
术前影像
术前MRI
延髓左份、双侧小脑半球及双侧枕叶多发小灶急性脑梗死
术前CTA
双椎动脉V4段远端闭塞可能
术前CTP
CTP提示灌注延迟
术前造影
RICA通过后交通动脉向BA代偿供血
术前造影
双椎止于PICA，左椎优势
术前讨论
诊断：
1. 脑梗死急性期（双侧小脑、枕叶、脑干；大动脉粥样硬化型）
2. 双椎动脉V4段闭塞
3. 基底动脉近端闭塞
4. 高脂血症
手术指征：
大动脉闭塞，病情逐渐进展加重，目前影像提示椎基底动脉闭塞，前循环通过右侧后交通动脉向后循环代偿，核心梗死较小，存在缺血半暗带，考虑代偿不足，存在可挽救的价值。
手术难度及风险：
1. 闭塞部位为基底动脉，继发血栓不详，狭窄后血栓负荷大的情况，栓子很难一次取出，栓子逃逸风险大；微导丝通过闭塞段困难。
2. 患者肢体瘫痪/眼球运动均为穿支缺血症状，再通有可能造成穿支损伤加重；
3. 术中注意夹层/出血，术后注意高灌注等并发症。
治疗策略
结合症状体征，左椎基底动脉闭塞为此次发病责任血管，病史及影像考虑动脉硬化狭窄后闭塞，闭塞部位穿支缺血/远端栓塞同时存在，可能存在继发血栓，首先清除血栓减少逃逸，狭窄部位球扩或支架成型。
手术器械
· 8F 导引导管 90cm
· Synchro2 微导丝
· Pro18 微导管
· 6X30mm 取栓支架
· 2.5X15mm Gateway球囊
· AXS Catalyst 7颅内支持导管 125cm
手术过程
微导管造影证实真腔，考虑尖有代偿，微管未放置过高
AXS Catalyst 7负压抽吸上高后，微导丝微导管通过闭塞段
取栓支架释放后造影，无明显血栓影
取栓支架释放，明确病变性质
拉栓后，BA重度狭窄
BA狭窄处球扩，125cm AXS Catalyst 7搭配配套的带延长管止血阀配合Gateway出头仍绰绰有余。
术后效果
术后正侧位造影
球扩后造影，LAICA显影
术后CT
术后处理及预后转归
术后替罗非班泵48小时后桥接双抗。
10天出院患者头晕、视物重影、右侧肢体麻木无力较前明显好转。
查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼向左未见明显眼震，右侧鼻唇沟稍浅。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢感觉基本对称，双下肢病理征阴性。NIHSS 1分
术后TCD示：
1. 左椎动脉通畅；
2. 右椎动脉重度狭窄；
3. 基底动脉中度狭窄；
4. 右侧颈内动脉C4段中-重度狭窄；
5. 左大脑中动脉轻度狭窄。
离院用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片
手术体会
· 动脉硬化狭窄后闭塞，往往合并穿支缺血远端栓塞及低灌，内科治疗仍进展，推荐介入再通。
· 狭窄后急性闭塞往往存在继发血栓，建议先行取栓，支架释放后对病变有更清晰的了解，也减少后续栓塞事件，若血栓负荷量较大，大口径抽吸导管应用更佳。
· AXS Catalyst 7颅内支持导管通过性良好 ，可接近病变部位，大口径，抽吸能力强 ，125cm规格长度搭配配套的带延长管止血阀配合136cm长Gateway颅内球囊出头仍绰绰有余，对处理颅内狭窄病变是很好的选择，后循环颅内段（除外极度迂曲病变）可尝试裸奔到位，栓塞病变，更适合ADAPT技术的应用，一次再通成功率极高。
赣南医学院第一附属医院神经内科简介：
赣南医学院第一附属医院神经内科成立于1991年，是集医疗、科研、教学为一体的学科，具有硕士学位授予权，是国家药物/临床器械临床试验机构、国家级住院医师规范化培训基地、国家卫生健康委高级认知中心、中国及江西省卒中中心联盟成员单位；赣州市卒中急救地图定点医院，江西省一级卒中中心及全国高级卒中中心；江西省研究型医院学会赣州分会老年病学委员会主委单位；江西省神经系统疾病疑难重症联盟单位。美国林肯纪念大学临床实习科室等。
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