作者：石光
单位：首都医科大学附属北京天坛医院
导读
灌注图像选择下卒中发病6-16小时机械取栓研究（DEFUSE 3）是最近发表在新英格兰杂志上的一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA-M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。
与最近发表的DAWN研究均是为研究超过6小时机械取栓的有效性和安全性。两实验有相似之处又有不同。
在患者选择方面DEFUSE 3研究入组标准较DAWN研究更为广泛。同时治疗方面可以应用任何FDA批准的取栓装置，不仅限于Trevo取栓支架。
两者的主要终点事件较为相似，均评价了90天MRS评分、90天死亡率、24小时梗死增加面积、症状性颅内出血、24小时CTA、MRA血管再通情况。不同的是DAWN引入效应加权的90天MRS评分（utility-weighted MRS），DEFUSE 3评价了24小时再灌注面积。
DUFUSE 3研究结果表明机械取栓+药物治疗组90天MRS评分优于单纯药物治疗组（OR=2.77 CI95% 1.63-4.70;P＜0.001）调整后（OR=3.36 CI95% 1.96-5.77;P＜0.001）。
90天MRS≤2功能独立性评分，取栓组vs药物组为45%vs17%（OR=2.67 CI95% 1.60-4.48 P＜0.001）；90天死亡率取栓组vs药物组为14%vs26%（OR=0.55 CI95% 0.30–1.02 P=0.05）；症状性颅内出血7%vs4%（OR=1.47 CI95% 0.40–6.55 P=0.75）；大于90%再灌注比例取栓组vs药物组79% vs. 18%,（OR=4.39 CI95% 2.60–7.43 P<0.001）；24小时血管通常率也相似78%vs18%（or=4.31ci95% 2.65–7.01=""><>
同时研究者，将符合DAWN研究与不符合DAWN研究的患者相比，无论是否符合DAWN研究入组标准，90天MRS评分取栓组均有显著改善。
另外，将发病时间不清的醒后卒中与发病时间确切的卒中相比，无论发病时间是否明确病人均能获益。以及发病时间9-12小时，或大于12小时，用核磁灌注或CT灌注筛选的病人取栓组较药物治疗组均有明显获益。
由此可以得出结论：
发病在6-16小时Mismatch阳性的病人取栓+药物治疗vs单纯药物治疗，90天功能取栓组有更好的功能恢复（绝对差值28%）。症状性颅内出血率取栓组稍高于药物组，但并不显著。总体死亡率取栓组稍低。再通率取栓组显著高于药物组。24小时梗死面积无明显差异。
DEFUSE 3是目前取栓研究中结果最为良好的。作者考虑有以下原因：由于患者发病时间较长，但仍存在缺血半暗带，考虑患者有良好侧支代偿。也因为在早期取栓的实验中由于患者发病时间较短，87%的病人在药物治疗组接受t-PA溶栓治疗，导致1/3大脑中动脉堵塞的病人再通。造成药物治疗组有更好的疗效。而在在本实验中很小比例的病人接受了t-PA。
DEFUSE 3与DAWN研究的不同之处，DEFUSE3较DAWN入组标准更为宽泛，比DAWN研究多覆盖了近40%的病人。DAWN研究更倾向于患者临床症状与梗死面积的Mismatch，DEFUSE 3更强调灌注缺血区与核心梗死的Mismatch。
但在DEFUSE3中无论是否符合DAWN标准都有同样结果。DEFUSE3是DAWN研究的印证和进一步拓展。
但本实验也存在局限性：
由于实验结果显著，故提前终止实验，导致亚组分析证据力度不足。另外有研究表明未得到再灌注的缺血区，梗死体积可能在数天后再延迟扩大。本实验只对比了24小时后梗死面积变化情况。需要后续实验进一步研究。
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