17世纪60年代，英国Willis首次提出头痛与脑血流变化存在一定的关联。1986年Fisher发现在10名后循环梗死的病人出现类似“偏头痛”样的症状，推测可能与局部脑血管闭塞或痉挛相关。直至1988年国际头痛分类首次对缘于缺血性脑血管病的头痛的诊断进行规范：与48小时内仍进展的局灶性神经系统症状同时或之前2周内出现的头痛。2004年第2版国际头痛分类描述其为新发头痛，与缺血性脑血管病存在密切的时间相关性，且通常为中等疼痛。最新国际头痛分类认为此类头痛是一种自限性过程，但可出现类似“霹雳样”的重度头痛。临床中，缘于缺血性脑血管病的头痛很容易被忽略或被肢体偏瘫、言语障碍等其他严重的神经功能缺损症状所掩盖。但其实缺血性脑血管病中头痛并不少见，据统计，其发生率可达8%-34%。
缺血性脑血管病中头痛的发生机制并不明确。因脑组织缺乏痛觉感受器，所以颅内痛觉的产生及传导与外周存在明显差异。目前存在以下几种学说：
1. 血管源性学说
Willis最早提出头痛是因为脑血管侧支循环的开放所致，随着血液在侧支循环的重新分配，头痛逐渐缓解及消失。1940年，Ray和Wollf发现在手术时通过机械或电刺激病人颅内某些血管，可导致病人头部或颜面部出现疼痛。Pearce、Messert和Black认为此类头痛不仅由血管本身扩张引起，还与局部血流动力学改变有关。近期van Os HJ等也发现：伴有大动脉粥样硬化的缺血性脑血管病病人很少出现头痛，故推测脑血管壁弹性与缘于缺血性脑血管病的头痛之间有一定的相关性。
但也有一些研究认为，缘于缺血性脑血管病的头痛与原发性血管损伤无关。1976年Mathew等提出缺血性脑血管病无论是否伴有头痛，其与病灶周围血流灌注、颅内血管舒张及侧支循环变化等均无关。同时期，Edmeads通过增强CT、注射133Xe观察脑动脉局部血流情况，提出缘于缺血性脑血管病的头痛与脑血管狭窄程度及侧支循环无关。1995年Ferro等提出动脉斑块在生长的过程也会破坏血管壁，但并未产生疼痛，所以认为头痛的产生与血管损伤无关。
2. 神经源性学说
1979年，Moskowitz等提出三叉神经传导通路学说，他认为三叉神经接受痛觉传入后去极化，释放血管活性肽，导致血管舒张而出现头痛似乎更为合理。2006年Mitsias等提出脑血管病引起的头痛是由于支配三叉神经传导系统的血管弹性好，血管周围的神经对机械及化学刺激反应敏感所致。
3. 其他观点
Diener等认为缘于缺血性脑血管病的头痛与梗死病灶大小相关，原因可能与大面积脑梗死容易出现出血转化有关，加之出血后周围组织水肿；或大面积梗死后脑水肿、颅内压升高，均可导致头痛。
Fisher等于1985年提出对于缘于大动脉粥样硬化性脑梗死的头痛，头痛可能与血小板的黏附、聚集过程中释放一些血清素、前列腺素等导致血管壁损伤或扩张有关。另外，也与血管内皮细胞损害，导致内皮型一氧化氮合成酶受抑制、一氧化氮合成减少、血管过度收缩有关。Mitsias等认为血管壁弹性良好、凝血系统异常、血管旁传入神经兴奋，均在缘于缺血性脑血管病即刻发生的头痛中起到重要作用，且抗心磷脂抗体IgG亚型在即刻发生的脑梗死头痛病人中升高明显，但具体机制不明确。另外，急性缺血性脑血管病病人血沉、C反应蛋白等炎性指标虽然正常，但相比非进展性缺血性脑血管病合并头痛的病人，进展性缺血性脑血管病合并头痛的病人脑脊液中的白介素-6、谷氨酸盐、一氧化氮代谢物浓度明显升高。
综上所述，缘于缺血性脑血管病的头痛发生机制可能与侧支循环开放、血管壁损伤扩张、炎性介质释放、三叉神经血管系统变化、疼痛加工中枢相关脑区缺血或病灶处脑组织水肿、出血转化对周围组织的压迫和颅压增高有关。也就是说，缘于缺血性脑血管病的头痛发病机制不能用单一的血管或神经学说来解释，某些炎性、自身免疫等可能也参与其中。
1. 人口学特征
Pollak等对2196名以色列急性脑卒中病人进行调研，结果发现年轻、女性、有头痛病史者，易出现头痛。Goddeau等认为这种头痛与年轻人血管弹性好、对刺激敏感有关，所以相对于动脉粥样硬化人群，易出现此类头痛。但是Loeb等对90名短暂性脑缺血病人进行分析，1985年提出头痛与年龄及性别均无关，但这一结论可能与样本量较小有关。
2. 头痛时间
缘于缺血性脑血管病的头痛可以是突发，亦可是缓慢起病。1988年第1版国际头痛分类规定头痛多与急性缺血性卒中发病同时出现，持续时间多为2周，超过2周者少见。2005年第2版国际头痛分类并没有对头痛发作时间没有进行限定。2013年第3版提出头痛也可以在卒中发作前出现，但持续时间并未做相关规定。据统计，约10%-43%病人在发病前1-3天出现，约17%-34%在卒中发作即刻出现，但也有人提出脑卒中后几年出现的头痛亦可归为此类。1993年至1994年Ferro JM等对182名缺血性脑血管病病人进行研究,发现脑栓塞所致头痛持续时间最长，短暂性脑缺血所致头痛持续时间短，而腔隙性梗死所致头痛持续时间处于中间。一般持续时间3.8天左右。
头痛出现的时间不同，临床意义也大不相同。研究认为急性缺血性脑卒中前24-72h出现的新发头痛，可能为缺血性脑卒中的“前哨”症状；Seifert等于2016年提出发病初期的头痛与参与疼痛加工的岛叶前部皮层密切相关，Chen等则认为缺血性脑血管病早期出现头痛，可能预示疾病预后良好。延迟出现的头痛可能与局部水肿、出血转化、缺血灶本身或三叉神经血管系统延迟反应相关，同样提示缺血性脑血管病已有某些变化。
3. 头痛性质
与蛛网膜下腔出血的突发剧烈头痛相比，缺血性脑血管病的头痛性质可以多种多样。多数程度轻到中度，类似紧张型头痛，但仍有25%-46%的病人出现难以忍受的疼痛，可表现为刺痛、跳痛或是类似颅高压的头痛，有时可并发恶心呕吐畏光畏声。发生于后循环的缺血性脑血管病，头痛程度剧烈，但很少是刺痛，容易被摇头或咳嗽加剧疼痛。即刻出现的头痛程度在第一天最明显，此后程度逐渐减轻。但是，头痛程度与病灶大小、受累血管、血压水平、血管危险因素及是否服用硝酸脂类及钙离子拮抗剂无关。
4. 头痛位置
Fisher等认为缘于缺血性脑血管病的头痛多位于责任病灶同侧，即前循环脑梗死出现的头痛位于前额部，后循环者多位于后枕部。既往研究显示后循环脑梗死头痛发生率29%-57%，前循环的为21-26%，即后循环脑梗死出现头痛的概率远大于前循环脑梗死，后循环脑梗死累及小脑者更易出现头痛，这可能与颅内外血管周围神经分布密集程度、后循环区域三叉神经的感觉器分布密度较多、三叉神经核团受缺血影响或是后循环有部分血管供应硬脑膜相关。2016年Seifert CL等提出前岛叶可感知疼痛、后岛叶编码整合疼痛强度，所以病灶累及岛叶的更易出现头痛。但是，无论前后循环，脑梗死累及皮层比皮层下更易出现头痛，皮层出现头痛者占29%-56%，皮层下为12%-26%。深部脑灰质或脑干腔隙性梗死比幕上白质腔隙性梗死更易出现头痛，谷氨酸盐的兴奋毒性可能为此差异的原因，另外，也可能与脑梗死后血小板激活释放炎性介质的数量，以及对血管壁损伤程度不同有关。但1994年Ferro JM等研究提出缺血性脑血管病病人头痛与否和病灶位置无明确相关性。
多项研究发现，心源性脑梗死与大动脉粥样硬化脑梗死伴发的头痛无显著统计学差异，Fisher认为心源性脑梗死与动脉粥样硬化脑梗死所致头痛概率类似，为14%和21%。Arboix A等于1994年提出与非腔隙性脑梗死相比，腔隙性脑梗死出现头痛的概率较低。
缘于心源性脑梗死的头痛原因可能与血栓在血管内移动时致脑底部血管扭曲有关，而缘于腔隙性脑梗死的头痛机制推论：穿支血管病变累及大血管、病灶累及痛觉传导通路或同时伴随皮层受累。Hendrikus等认为缘于缺血性脑血管病的头痛与血栓长度、半暗带面积无关。
一般认为缘于缺血性脑血管病的头痛病人应多数有高血压病史，但结果相反，研究发现入院时血压低于120/70mmHg的病人更易在急性缺血性脑卒中时出现头痛。有研究发现缘于腔隙性脑梗死的头痛者中，高血压病史持续时间短，且脑白质疏松程度相对较轻。与糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素也无明确关系。但与原发性偏头痛有一定的相关性，即有偏头痛病史者易发生缺血性脑血管病、且过程中易伴随头痛。
在临床中遇到新发的、不伴随其他症状的轻至中度头痛，很容易被大家忽略，除了关注血压、排除常见颅内出血及占位性病变外，必须完善颅脑磁共振检查，以明确有无新发脑梗死，并辨别是动脉性脑梗死还是静脉源性脑梗死。对于急性缺血性脑血管病发病初期或过程中出现的头痛，应予以复查颅脑影像学检查，明确有无更新的梗死灶或梗死灶出血转化等，这可能会提示责任血管存在不稳定斑块、斑块脱落，出现动脉-动脉栓塞；也可能提示责任血管狭窄部位新发血栓形成导致血管闭塞，而良好的侧支循环并未形成，从而导致梗死面积增大。缺血性脑血管病发病后出现头痛，除外新发脑梗死等颅内病变后，应警惕卒中后焦虑抑郁的可能。即各时期出现头痛的提示意义不同，治疗措施也大相径庭。
缘于缺血性脑血管病的头痛通常无需特殊治疗，多数可随着脑血管病的治疗好转而逐渐缓解或消失。有关其发病机制，多项研究认为与血管壁受损、血小板粘附聚集释放炎性介质、病灶局部水肿或出血转化、三叉神经血管系统延迟反应等有关，与缺血性脑血管病的发生发展可能存在一定的关联性，但目前有关缘于缺血性脑血管病的头痛的影像学及分子生物学研究相对较少，所以未来需要更多的研究继续深入探索，为缘于缺血性脑血管病的头痛的发病机制研究提供新的证据。
中国疼痛医学杂志 2018年5月第24卷第5期
作者：苏慧 于生元（中国人民解放军总医院神经内科）
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