2014年美国AHA、ACC和HRS联合发布《房颤患者的管理指南》，时隔5年后，上述三大学会/协会再次共同发布《房颤患者的管理指南（更新版）》，新指南将为更好地管理房颤患者提供依据。
由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的第十三届东方心脏病学会议在上海世博中心盛大举行。今天来自上海市交通大学医学院附属新华医院的李毅刚教授为我们全面解读2019年美国《房颤患者的管理指南（更新版）》。
房颤流行病学特点：
个体危害大、社会经济负担重
2019年美国《房颤患者的管理指南（更新版）》（以下称《新指南》）指出房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系，导致更多血栓事件、更高住院率和血流动力学紊乱。据流行病学统计，房颤患者卒中风险升高5倍、心衰风险升高3倍、痴呆风险升高2倍、死亡率升高2倍、住院时间增加2倍。
除对个体危害大外，房颤还造成沉重的社会经济负担。在美国房颤患者每年的治疗费用增加8700美元，每年因房颤导致的治疗费用高达260亿美元，更可怕的是，房颤将影响美国270～610万成年人，未来25年人数还将翻倍。
此次《新指南》在抗凝治疗、节律控制、房颤导管消融、房颤合并急性冠脉综合征的管理、房颤检测的新装置及减重等方面进行更新。
★ 更新点1：更新瓣膜性房颤定义，界定口服抗凝药物使用范围
《新指南》更新了瓣膜性房颤定义，即特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤。此次定义的更新意义在于界定此类患者只能用华法林抗凝，而其他瓣膜病变（如二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或反流）合并房颤的患者也可以使用新型口服抗凝药（NOAC）。
★更新点2：房颤抗凝治疗与血栓栓塞风险相关，与房颤类型无关
《新指南》指出房颤抗凝治疗需评估风险与获益。无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都显著增加血栓性卒中的风险。而对于卒中风险，《新指南》仍延续2014版指南推荐CHA2DS2-VASc评分作为抗凝依据，并且强调房颤患者是否需要抗凝，与患者血栓栓塞风险相关，而与房颤类型无关。
★ 更新点3：新型口服抗凝药物地位提升，抗血小板药物地位下降
《新指南》指出NOAC比华法林更推荐于符合NOAC的房颤患者，除了中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后患者（ⅠA）。NOAC在预防卒中或血栓栓塞方面不劣于或优于华法林，而前者较后者相比可减少严重出血风险。另外依度沙班作为NOAC之一首次推荐用于非瓣膜性房颤患者。
值得注意的是，此次指南在血栓栓塞预防方面，多处将“抗栓（Antithrombotic）”替换为“抗凝（Anticoagulant）”，全面否定抗血小板药物单药降低房颤患者血栓栓塞事件的地位。
★ 更新点4：对NOAC进行血清浓度监测
《新指南》认为在以下情况，对NOAC进行血药浓度监测可能有意义。急诊手术前、对慢性肾脏病或血透患者体内药物浓度进行评估、发现潜在药物相互作用、对特别肥胖患者的药物吸收情况进行评价、对患者服药依从性进行评估。
★ 更新点5：对NOAC进行肝肾功能监测
肝脏代谢是NOAC重要的代谢途径，因此《新指南》指出使用NOAC前应评估肝肾功能，开始使用NOAC后至少每年再评估肾功能、肝功能。较2014版指南增加了肝功能监测，并将推荐级别由ⅠB提升至ⅠB-NR，严重肝功能不全患者，不建议使用NOAC。
★ 更新点6：紧急情况使用NOAC拮抗剂
使用达比加群的患者在发生危机生命的出血或需紧急手术时，推荐使用依达赛珠单抗拮抗（ⅠB-NR）。使用利伐沙班或阿哌沙班的患者在发生危及生命或无法控制的出血时，可使用andexanet α逆传（ⅡaB-NR）。
★ 更新点7：左心耳封堵术仍需更多临床研究提供证据
因2014版指南发布时发现左心耳封堵并发生发生率高，且缺乏远期安全性和有效性证据，因此未做推荐。《新指南》仍严格把控证据，基于目前证据建议房颤卒中风险增高的患者，如存在长期抗凝禁忌，可以考虑行左心耳封堵术（ⅡbB-NR）。
★ 更新点8：中断与桥接抗凝治疗时机
房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常需要中断抗凝治疗，中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险。但目前关于口服抗凝药物桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证据基础还较为薄弱。
★ 更新点9：房颤或房扑患者节律控制，抗凝治疗需结合持续时间和CHA2DS2-VASc评分
《新指南》主要针对房颤或房扑患者进行电复律或药物复律时血栓栓塞预防及心衰合并房颤的导管消融治疗方面进行更新。
房颤或房扑患者，发作时间≥48小时，或者房颤持续时间不明确，不论CHA2DS2-VASc评分多少，不论选择何种方法（电复律、药物复律）转复为窦性心律，复律前至少进行3周的华法林（INR 2.0-3.0）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂的抗凝治疗，并维持至复律后4周。随着NOAC在复律中应用的临床试验数据的积累，其推荐推荐级别已从2014版的ⅡaC提升至IB-R。
持续时间≥48小时或不明确的房颤或房扑患者，需立即行心脏复律以维持血流动力学稳定时，如无禁忌症，应尽快开始抗凝治疗并维持至复律后4周（IC）。
持续时间≤48小时的房颤或房扑患者，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，复律前应尽早使用肝素、1种Xa因子抑制剂、1种直接凝血酶抑制剂的抗凝治疗，随后长期抗凝治疗。《新指南》将其推荐级别由原来的IC降至ⅡaB-NR。
持续时间≥48小时或不明确的房颤或房扑患者，转律前抗凝不足3周，可行经食道超声，如果证实左心房、左心耳未见血栓，可行心脏转律，抗凝治疗应该在食道超声前开始，并维持至转律后至少4周（ⅡaB）。
持续时间＜48小时，CHA2DS2-VASc男性0分，女性1分的房颤或房扑患者，相对没有抗凝治疗的患者，在心脏复律前予肝素、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂抗凝治疗，在复律后无需抗凝治疗（Ⅱb-BR）。此推荐在2014版为复律后无需抗栓治疗，且推荐级别为Ⅱb-C。
另外，此次《新指南》增加了心衰合并房颤患者的导管消融治疗推荐，即症状性房颤、射血分数下降的心衰患者行房颤导管消融可降低潜在的死亡率及减少心衰患者的住院人数（ⅡbB-R），但需要更大规模研究提供证据。
★ 更新点10：特殊人群房颤的处理
《新指南》对房颤合并急性冠脉综合征（ACS）抗栓药物进行了更新，并增加了房颤合并心衰患者经导管消融治疗及通过减重降低降低房颤发作时间及症状的推荐。
研究发现房颤是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。《新指南》推荐CHA2DS2-VASc评分0-1的ACS患者可考虑单用双联抗血小板治疗。CHA2DS2-VASc≥2分的房颤合并ACS患者，除非出血风险超过获益，建议抗凝治疗。行PCI支架植入的患者可选择三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），为减少出血风险，可考虑4-6周后改双联治疗（P2Y12拮抗剂和一种抗凝药物）。
ACS初发房颤，血流动力学不稳定，反复心绞痛发作，心率控制不达标的患者，推荐紧急直流电复律。
ACS合并AF，没有心衰、血流动力学不稳定、支气管哮喘表现，推荐静脉注射β受体阻滞剂控制心室率。
房颤合并ACS严重左心功能不全、心衰、血流动力学不稳定的患者，可考虑使用胺碘酮或地高辛控制心室率。
房颤合并ACS患者只有在没有心衰症状或没有血流动力学不稳定的情况下，可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
对于房颤合并心衰患者，《新指南》推荐行房颤导管消融可降低潜在的死亡率及因心衰住院率。另外，因研究发现肥胖与左房重构和房颤有关。因此《新指南》推荐房颤合并超重、肥胖的病人，建议减肥并改正不良因素。
★ 更新点11：房颤和房扑的监测
因约20%～40%缺血性卒中病因不明，延长心电图监测时间可明显提高隐匿性房颤检出率，从而及时采取措施降低相关并发症。因此《新指南》新增加对房颤和房扑的监测推荐，即有心脏植入电子设备（起搏器、植入式心脏除颤器）的患者，记录到的心房高频事件有助于进一步评估房颤临床情况，并指导治疗决策。隐匿性卒中（不明原因卒中）、没有明确体外动态监测的患者，可考虑植入心脏记录仪来提高静默型房颤的诊断能力。
总 结
此次《新指南》主要对于抗凝治疗方面进行更新，首先评估卒中风险，根据CHA2DS2-VASc评分而不是房颤类型进行评估，另外NOAC地位高于华法林，而抗血小板药物地位进一步下降，而对于左心耳封堵术的指征需要严格把握。对于房颤合并ACS的患者应如需使用三联抗栓药物，应尽早调整为双联抗栓药物以降低出血风险。而对于房颤合并心衰的患者导管消融可降低患者死亡和住院率。最后《新指南》首次提出监测房颤和房扑的重要性，以降低隐匿性卒中风险。
本文首发：医学界心血管频道
本文整理：英硕
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