桂枝附子汤和附子汤的不同点

《伤寒论》174条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。桂枝附子汤方：桂枝（去皮，四两） 附子（炮，去皮，破，三枚）  生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）  甘草（炙，二两）  上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。”305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。附子汤方：附子（炮，去皮，破八片，二枚） 茯苓（三两）  人参（二两） 白术（四两）  芍药（三两） 上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

174条桂枝附子汤证和305条附子汤证，都有身体疼痛，为什么174条用桂枝，305条不用桂枝呢？桂枝善治身体痛、骨节痛，为什么附子汤方不用桂枝呢？要害就是“手足寒，脉沉”。手足寒，脉沉，是阳气虚，难以通达四肢末端的表现，故不得与桂枝再损其阳。若与桂枝解外，则更虚其阳气，病必不除，甚或加重病情。附子汤方，以附子温三焦，人参补其里，茯苓白术利尿，使邪气随尿排出，这是阳虚兼表不解而身体疼痛的治疗法则，故为附子汤主之。假如里部虚寒下利腹胀满兼表不解而身体疼痛者，法当先温其里，宜四逆汤。如372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”372条假如不与四逆汤先温其里，而是与桂枝汤先攻其表，必然得之便厥，烦躁吐利，加重病情。桂枝善治手足热而身体疼痛者，因为手足热而身体疼痛者是阳气实。如小建中汤证“四肢疼，手足烦热”就是阳气实，属太阳，故与桂枝解痛。桂枝不得用于手足寒，脉沉而身体疼痛者，因为手足寒，脉沉者，是阳气虚。桂枝、麻黄、葛根、柴胡等一切解表伤阳类药，皆不得用于手足寒，脉沉者。手足寒，脉沉者，属少阴，法当急温之。如323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

174条桂枝附子汤证是太阳与少阴合证，其太阳证的要点是脉浮、手足热，其少阴证的要点是脉虚涩。305条附子汤证不是太阳与少阴合证，因为305条没有太阳证脉浮、手足热的要点，而有少阴证脉沉、手足寒的要点。

太阳证的要点不包括身体疼痛，如第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”脉浮者必然手足热。脉浮，手足热，是太阳证的必见证。身体疼痛不是太阳证的必见证。头项强痛和身体疼痛不是一个概念，头项强痛和头痛也不是一个概念。头痛或身体疼痛者，不一定是太阳证。头项强痛者一定是太阳证。如56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”56条是阳明里热上冲之头痛，里热上冲之头痛，不会有项强。152条：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”十枣汤证之头痛，是表解里未和，表解里未和之头痛，必然没有项强。