急性ST段抬高型心肌梗死，首选治疗怎么选？

STEMI是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。执业考重要级别★★★★★

【病因】

冠脉内可见粥样斑块的基础上有血栓形成

【临床表现】

1、疼痛：最早出现的症状，剧烈且持续，时间≥30min

2、心律失常：

①多发生在起病1-2天内，以24小时内最多见；

②室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩；

③室颤是入院前主要的死因

3、低血压和休克

4、胃肠道症状：疼痛剧烈伴恶心、呕吐和上腹胀痛

5、心力衰竭：主要是急性左心衰

6、全身症状：发热、心动过速、白细胞增高，由于坏死物质被吸收引起

7、体征：奔马律、心尖区收缩中晚期喀喇音

【辅助检查】

1、心电图检查：ST段弓背向上抬高≥0.1mV

导联	位置
V1-V3	前间壁
V3-V5	前壁
V1-V5	广泛前壁
V7-V8	后壁
I、aVL	高侧壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF	下壁

2、血清心肌坏死标志物

①最有意义：心肌酶

②最先升高：肌红蛋白（起病2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常）

③最有意义：肌钙蛋白；肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）起病3-4小时后升高，cTnⅠ于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断MI的敏感指标

④肌酸激酶同工酶（CK-MB）：诊断1周以后再次心梗最有意义的酶。其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功

【诊断公式】

ST段抬高型急性心肌梗死

=胸骨体后疼痛 持续时间≥30min ST段抬高≥0.1mV

【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音

2、心脏破裂：少见，1周内出现，胸骨左缘3-4肋间响亮的收缩期杂音，常伴有震颤

3、栓塞：见于起病后1-2周

4、室壁瘤：左侧心界较扩大，心脏波动范围较广，ST段持续性抬高

5、心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状

【治疗】

1、镇痛：吗啡或哌替啶，快速解除疼痛

2、再灌注心肌治疗（尽快）：起病3-6小时，最多在12小时内

①经皮冠状动脉介入治疗：预计120分钟内可运转至有PCI条件的医院并完成PCI

首选直接PCI

②溶栓治疗：预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略

药物：尿激酶（首选）、链激酶、rt-PA。（禁忌--出血或者出血可能）

疗效判断：ST段抬高2小时内回降50%；胸痛2小时之内基本消失；心肌损伤标志物高峰提前（14小时内）出现；2小时内出现再灌注心律失常

3、心肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂；不推荐常规使用钙离子拮抗剂

【经典考题】

男，50岁。持续胸痛8小时。憋喘2小时入院。既往无高血压病史。查体：BP150/70mmHg，端坐位，双肺可闻及少许细湿啰音，心界不大，心率110次/分，率齐，P₂＞A₂。心电图示I、aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.4mV。可见病理性Q波。

1.该患者最可能的诊断是

A.高血压急症

B.肥厚型心肌病

C.急性心肌梗死

D.急性心肌炎

E.急性心包炎

2.该患者应慎用的药物治疗为

A.皮下注射吗啡

B.静脉注射毛花苷丙

C.口服阿司匹林

D.静脉注射硝酸甘油

E.静脉注射呋塞米

答案：C B