手术患者围术期液体管理策略

大型手术后，以促进术后恢复（enhanced recoveryafter surgery）为目标的围术期干预中重要组成部分为液体管理。术前液体管理目标为：在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下，保证患者正常水合作用和血容量正常，并鼓励患者在接受麻醉诱导2 h前适当摄入清液体（clear liquids）。术中液体管理目标为：对于不复杂的手术，达到液体出入平衡；对于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐目标导向液体管理策略（goal-directed fluid therapy）。术后液体管理目标为：在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者正常饮食。纽约州立大学石溪分校医学院麻醉科T. J. Gan教授进行的该项综述，主要介绍了手术患者围术期液体管理的具体策略，旨在促进术后恢复，为麻醉医师和临床医师提供实用性指导。相关内容将于2016年1月发表在Anaesthesia杂志上。

促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢复正常活动。其中必不可少的部分是液体管理，围术期液体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手术和胸科手术的患者。一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。因此，合理的围术期液体管理策略十分重要，也是麻醉医师、手术医师和其他医护人员共同关注和重视的话题。

术前液体管理

与处于饥饿和低血容量状态（starved、hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的影响。相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。12.5%麦芽糖糊精碳水化合物饮用品可代替水，饮用400 mL的上述液体可在90 min内从胃内排空。适当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑，并降低术后胰岛素抵抗（postoperative insulinresistance）。尽管既往一项单中心随机对照试验称，术前饮用碳水化合物饮料不会对患者住院时间造成影响，但是最近一项多中心观察性研究显示，术前适当饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住院时间的独立影响因素。

术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率和严重程度，但是避免术前肠道准备并不会增加并发症发生风险。对于手术患者来讲，机械性肠道准备是极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风险，但是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓毒症发生率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服抗生素加以改善。一项纳入8415例结肠直肠切除手术患者的回顾性分析显示，肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001；显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。研究者认为，不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是，具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。

术中液体管理

术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。

液体维持策略

术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变，通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。平衡晶体液的输注不应超过3 mL·kg-1·h-1，因为大型腹部手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为0.5~1.0 mL·kg-1·h-1，这比一般人想象的损失量要小。

液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。大鼠实验显示，液体超负荷可导致肠切除后大鼠明显肠道水肿，并降低肠吻合术的结构稳定性。在临床试验中仍得出了相似的结论，术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。

液体快速推注策略

血液丢失和体液转移（fluidshifts）均可导致低血容量症，此时应该在5~10 min内快速输注液体。血流动力学不稳定的患者不一定存在血容量较低的情况，仅当怀疑低血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。

心率、血压、尿量和中心静脉压等均不是评估患者血容量状态的可靠标准。当急性失血占循环容量的25%时，不一定会立即发生显著的心率改变或血压改变，因为内脏器官血管收缩作用可维持核心灌注（core perfusion）。一项系统综述指出，并不能通过中心静脉压来鉴别哪些患者需要液体输注、需要输注多少；在手术室或重症监护治疗病房（ICU）是否应该常规监测中心静脉压、以及监测中心静脉压的价值也不是十分明确。手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减少，如降至0.5 mL·kg-1·h-1，但这并不意味着患者需要补液。

目标导向液体策略

对于不合并心肌疾病的患者，基于Frank–Starling定律，通过可测得的血流动力学变化进行目标导向液体策略，并推断液体反应（Fluid responsiveness）。若干荟萃分析均表明，目标导向液体策略可减少患者术后并发症发病率如恶心、减少术后血流动力学不稳定的发生风险，同时将大型手术后住院时间缩短25%~50%。

在不进行液体推注的情况下，仍可以预测液体反应。在通气循环中（ventilatory cycle），可以测量的心血管指标多种多样，如每搏输出量、脉搏压、收缩压，其变化幅度可能提示低血容量症。与心率和血压相比，上述指标的变化对提示低血容量症更加有价值、敏感度更高。尽管R-R间期和胸内压保持恒定不变、潮气量>7 mL/kg可能对预测液体反应的准确性有影响，但仅每搏输出量和脉压变化值>13%时仍可预测液体反应。当使用低潮气量通气时，正如临床实践中经常做的那样，上述动态指标的预测价值就会显著下降。此外，这些指标不应单独使用，应结合其他临床指标来判断是否存在低血容量症。

目标导向液体策略促进恢复

（此处内容略，具体请见全文）

术后液体管理

术后液体管理的目标为维持患者正常的血容量状态并继续评估液体反应，尤其是对于高危患者。对于接受胃肠道手术的患者，术后应鼓励摄入食物和水，因为这可降低感染风险、缩短住院时间，并且不会增加手术吻合口裂开的风险。推荐中止静脉输液，若没有必要临床指征，也无需再重新启动静脉输液策略。若患者没有出现持续进行性的液体不足或损失的情况，每天至少应摄入1.75 L液体。

由于椎管内麻醉而出现低血压的患者，若血容量正常，则不需要进行液体输注。此时，应适当减少硬膜外局部麻醉药物剂量，并使用血管升压药。若患者出现短暂的术后少尿情况，此时不应通过液体输注来促进患者排尿，因为此时尿液潴留是患者对手术应激产生的正常神经激素调节现象。

液体选择

平衡晶体液如乳酸林格氏液，推荐术中使用，而葡萄糖盐溶液则优先推荐术后使用。生理盐水，作为一种晶体液或胶体液的一部分，应避免使用。虽然其对纠正胃肠道手术后低氯性碱中毒有益，但常可致高氯性酸中毒，从而减少胃血流量、胃黏膜PH值下降、降低肾血流流速和肾皮质组织灌注。

目标导向液体推注时使用晶体液还是胶体液，目前并没有达成共识。理论上来讲，胶体液恢复血压和器官血流灌注的速度要比晶体液快。与胶体液相比，晶体液推注时需要的液体量更多，但对患者转归不造成影响。一般来讲，胶体液可能优于晶体液，但其可能增加出血风险，尤其是大量使用老一代羟乙基淀粉（older types ofhydroxyethyl starch）的时候。

淀粉溶液（starches）可增加急重症患者肾损伤风险，尽管在择期手术的患者中还未出现这样的问题。2013年6月，美国食品和药物管理局（FDA）推荐羟乙基淀粉不应用于既往肾功能不全的患者。FDA还推荐，使用羟乙基淀粉后监测患者肾功能的时间至少为90 d，一旦出现肾损伤或凝血疾病（coagulopathy），应立即中止使用。淀粉溶液对急重症患者转归的影响是否可用于择期手术患者尚不十分明确。研究显示，6%羟乙基淀粉溶液用于原位肝移植患者具有肾毒性，但在前列腺切除术患者中却没有发生上述不良事件，尽管这可能与肝移植患者对淀粉溶液所致的肾损伤更加敏感相关。

常见临床挑战

腹腔镜手术患者液体管理

简单的腹腔镜操作可能伴随轻度液体转移现象，但身体状况良好的患者一般可耐受，不需要进行目标导向液体治疗。对于身体状况较差、且接受较为复杂的腹腔镜手术患者来讲，接受合理的液体管理是有益的。但是，气腹（pneumoperitoneum）和头低位可能使目标导向液体治疗指标变得扑朔迷离。

腹内压增加可降低通气的顺应性、增加通气压力，反过来会增加容量控制通气（volume controlled ventilation）期间血流动力学指标的变化幅度，而此时血容量是没有变化的。例如，Høiseth等的一项报告指出，当腹内压为26 mm Hg时，脉压变化幅度为20.5%可预测液体反应；但是当腹内压为7 mm Hg时，脉压变化幅度为11.5%时即可预测液体反应。此外，每搏输出量变化与液体反应之间的关联仅在腹内压小于25 mm Hg时存在。

围术期排尿量

传统上认为，术中排尿量与血容量相关，少尿可能预测术后肾功能受损。术后急性肾功能衰竭通常归因于肾前性急性肾小管坏死，或可通过静脉液体输注和使用血管收缩药来维持正常的肾血流量。但是，一项纳入65000例非心脏手术患者的观察性研究发现上述推测是错误的，研究显示：除外其他促进急性肾脏衰竭发生发展的围术期危险因素，术后急性肾脏衰竭的发生与术中少尿（<0.5 mL·kg-1·h-1）之间并无关联。另外，术后液体正平衡（术后液体正平衡，入量>出量）可增加急性肾脏衰竭和胃肠功能紊乱发生风险。这表明，在一些情况下，少尿是可以预测和被认可的，并没有对患者转归产生不利影响。

小结

促进患者恢复策略的实施应以改善患者转归为最终目的，并减少围术期静脉液体输注量。过去一直强调传统术前准备所致的低血容量症的不利影响，现在应将重点转移到血容量过多和高氯血症上来。液体超负荷可引起水肿和术后梗阻。接受麻醉的患者应处于血容量正常的状态，术中液体管理应以“减少并发症和促进恢复”为目标。

术中目标导向液体策略可减少患者术后并发症、缩短住院时间，尤其是对在低血容量、饥饿状态下接受麻醉诱导的患者更有益。但是，一些探索促进患者恢复策略的研究显示，对于身体状况不佳且接受复杂手术的患者，是否具有相同的获益尚未得出明确结论。

临床医师应针对患者共存疾病情况和手术复杂程度等多方面因素，制定个体化液体管理方案。推荐零点平衡液体方案，使用平衡盐晶体液而非0.9%生理盐水进行液体维持。术后鼓励患者尽早恢复饮食，一定程度的少尿是可以接受的。