宫腔镜具有放大效应，可直接检视子宫内病变，是妇科疾病诊疗常用的仪器。利用宫腔镜手术切除子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等具有显著疗效，且无须开腹，具有出血少、创伤小、术后恢复快等优势，受到患者的广泛青睐。但宫腔镜需在膨宫液介质下对子宫腔内情况进行探查，临床一般选用等渗溶液或低渗溶液，而这些介质在经过手术创面时被机体大量快速吸收后会潴留体内，造成水中毒，如不及时治疗，容易造成死亡，严重危及患者生命。今天我们就简单学习一下在宫腔镜手术中遇到水中毒的处理。
病例介绍
患者，女性，42岁，半年前出现月经量增多，较原来月经量的2倍，并有血块，经期较前延长至10天，未予重视，未做特殊处理。行B超示：子宫低回声（黏膜下 肌壁间）；宫腔局部积液；左卵巢囊肿，建议住院，门诊拟“（1）盆腔包块性质待查：怀疑卵巢肿瘤；（2）子宫肌瘤（肌壁间 黏膜下）”收入院。
辅助检查：化验结果未见明显异常。
妇科彩超：子宫低回声（黏膜下 肌壁间）；宫腔局部积液；左卵巢囊肿（肌壁回声欠均，肌壁见数个低回声，边界清，最大者凸口宫腔，最大约46 mm×30 mm，彩色多普勒血流显像：部分低回声周边可见血流，左卵巢内见24 mm×20 mm无回声区）。
入院诊断：（1）子宫黏膜下肌瘤；（2）左侧卵巢巧克力囊肿；（3）怀疑右卵巢黄体囊肿伴出血。
拟行手术：腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术 盆腔粘连松懈术 宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术。
麻醉过程
术中出现肠管肿胀、气道阻力增加、血压升高、心率增快是何原因？
1.呼吸机因素：呼吸机参数设置不当；呼气阀门故障；压力传感器失灵；冷凝水集聚。
2.麻醉因素：气管导管堵塞，位置挪动，麻醉深度过浅。
3.患者因素：过敏引发气道高敏感，气管痉挛；是否出现气胸、肺水肿。
4.手术因素：人工气腹，头低脚高位的手术体位。
术中处理
追加舒芬太尼30 μg、丙泊酚快注5 ml、罗库溴铵40 mg，加深麻醉；头面部、胸口皮肤未出现皮疹；检查导管深度21 cm，无移位；听诊双肺出现大量湿啰音。
予吸痰处理，吸出清亮液体，统计术中出入量：使用生理盐水电切液15000 ml，流出液4500 ml，术中共输注复方电解质1000 ml，尿量700 ml，水样尿液。考虑膨宫液过量吸收综合征，停止手术进行抢救。
抢救过程
16:25 立即行桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，血气分析。
16:30 血气分析提示低氧血症，代谢性酸中毒，低钠、低氯、低钙、高钾。
16:32 静推呋塞米20 mg利尿脱水；人血白蛋白30 g静脉滴注提高血浆渗透液胶体；甲强龙80 mg静推减轻肺间质水肿；3%氯化钠100 ml ivgtt纠正低钠血症。
16:57 复查血气。
患者术中出血400 ml，出手术室时尿量共计5100 ml，色清。结合患者症状及相关辅助检查，目前考虑水中毒。术后带管转入ICU进一步治疗。
体温不升，脉搏117 次/min，呼吸频率16 次/min，血压179/119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
次日晨患者顺利拔管，体温36.3 ℃，脉搏84 次/min，呼吸频率15 次/min，血压123/77 mmHg，安返病房。
膨宫液过量吸收综合征
定义：宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质作用，可致液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于1000 ml），导致容量超负荷，出现稀释性低钠血症、急性肺水肿、急性左心衰、脑水肿等临床表现（与经尿道前列腺切除术综合征相似）。
发病机制
影响因素
1.膨宫压力：当膨宫压力大于55 mmHg时，部分灌流液以及介质就可通过输卵管进入腹腔。对于术者来说，最适宜的膨宫压力是80~100 mmHg。压力大于160 mmHg，灌流液可被未被损伤的内膜吸收。
2.手术时间：宫腔镜手术中，灌流液吸收的平均速度为10~30 ml/min。按照这个计算，手术时间应该控制在1 h以内。
3.手术类型：宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。
4.灌流液吸收量：2016年英国妇科内镜协会（BSGE）指南指出：非电解质的灌洗液吸收量应该控制在1000 ml以内，等渗介质不超过2500 ml。
5.灌流介质种类：分为电解质类及非电解质类，生理盐水大量吸收会导致容量超负荷，5%葡萄糖大量吸收会导致高血糖以及低钠血症。
6.灌流介质温度：如果把灌洗液温度从17 °C升高到37 °C，手术安全时间降低65%，灌洗液温度升高，吸收量会增加，安全时间会缩短。
临床表现
椎管内麻醉：患者清醒，易早期发现。早期：胸闷、烦躁、恶心呕吐、表情淡漠、眼睑水肿；晚期：头疼、极度呼吸困难、紫绀、大汗，咳白色泡沫或粉红色泡沫痰、濒死感。
全身麻醉：可能掩盖水中毒早期的临床表现，容易被忽视。出现全身水肿（球结膜、眼睑、颈部腹部，喉头水肿），肺水肿，双肺湿啰音，氧饱和度下降，早期血压升高，晚期血压下降。
低钠血症的处理
1.所需补钠的克数=（正常血钠值-测得血钠值）52%×体重（kg）。
2.开始先给总量的1/3或1/2。
3.严重低钠血症推荐静脉给予3%~5%高渗盐水，注意输注速率不应超过100 ml/h，一般不超过300 ml。提升1 mmol/L所需3%NaCl治疗量（ml）＝患者含水量×2，即体重×0.6×2。
4.同时注射利尿剂加速游离水的排泄。
5.同时纠正低氯，低钙，酸中毒。
水中毒的预防
水中毒的处理措施
1.立即停止手术操作。
2.立即停止水分摄入，静脉注射呋塞米。
3.大流量吸氧，呼气末正压（PEEP）给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，保证氧合。
4.根据血气纠正电解质紊乱及酸碱平衡，纠正低钠。
5.大量膨宫液会导致核心体温降低，应使用恒温毯保温，激素脑保护。
6.密切监测液体出入量，急性心衰必要时可用正性肌力药物。
英国妇科内镜协会BSGE指南，在宫腔镜手术期间监测液体管理的手术室报表示例。
小结
宫腔镜水中毒发生概率低，但是如不及时发现及处理，会给患者造成严重的不良后果，甚至危及生命。此外，宫腔镜水中毒预防与治疗需要多科合作，重在早期预防！
来源：麻醉科普
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