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这可能是你见过的最好的前列腺癌手术心得
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>《外科》
2023.05.14 四川
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逆生长的前列腺与时俱进,大器晚成。前列腺在人世间潇洒走一回,让无数男儿因之憔悴,为之崩溃。青年得前列腺炎炎绵不绝,中年开始前列腺增生生生不息,老年患前列腺肿瘤瘤连不舍。
本篇讲述外科医生与前列腺癌的终极对决——前列腺根治性切除术。
动手之前,先探地形。前列腺全军覆膜,外有筋膜内有包膜,两侧与肛提肌筋膜相依,后方邓氏筋膜相伴。又凸又翘的前列腺,隐居于盆腔深处,脑袋削尖与尿道幽会,尾部与膀胱合穿一条裤衩,相濡以沫卿卿我我。裤衩一掉,打回原形,屁股(前列腺两侧叶)、鸡鸡(前列腺膀胱肌)和蛋蛋(精囊)呼之欲出。膀胱颈乃天生一个仙人洞,依山伴水、据津扼要。前列腺社会关系复杂,上靠耻骨前列腺韧带、阴茎背深静脉复合体(DVC)充当保护伞,左右蒂部有前列腺侧韧带滋润,从来就是宁我负人、毋人负我。
前列腺癌毁人不倦,可惜落在外科医生手里,虽不能千刀万剐,必成为败柳残花。弄清了前列腺的性情,那就绕着前列腺,避重就轻、欺软拒硬、宽衣(膜)解带(韧带)。
战略上:紧贴(前列腺)是为了远离,(膀胱)后退预示着前进。
战术上:不依不饶、面面俱到、刨根追底、排除异己。
前列腺根治性切除术是否成功,要满足瘤控、尿控、性控三个方面,这就是:一锅端、一尿爽、一觉欢。
微创手术视野之妙,在于管中窥豹、左顾右盼、移步换景、总揽全局。
图1 腹腔镜戳卡布局
图2 机器人戳卡布局及体位
手术有套路:膀胱前入路、膀胱后入路和经膀胱入路。大道三千,殊途同归。以腹膜外膀胱前入路为例,主要有盆筋膜、DVC、膀胱颈、精囊、邓氏筋膜、前列腺侧韧带、前列腺尖部这几大要害。男大十八变,必须使出十八般武艺应对前列腺。
耻骨后间隙显露后,着手清场扫黄(清理脂肪),卸妆后前列腺素面朝天。前列腺表面脂肪的终止点可见横行间隙,膀胱和前列腺正中存在纵行皱襞,两者交叉呈“十字”。
图3 耻骨后间隙清除脂肪前后对比
有了立锥之地,开始清君侧。捅开白色盆筋膜腱弓这层窗户纸,于红(肛提肌)白(前列腺筋膜)之间以八卦掌推挤扩大裂缝,开辟两侧大峡谷,剑指光明顶(前列腺尖部),兵临紫禁城(前列腺侧韧带)。
图4 左侧盆筋膜腱弓打开前后对比
图5 右侧盆筋膜腱弓打开前后对比
图6 左右侧盆筋膜腱弓打开
提醒:
外侧副阴部内动脉沿着盆筋膜腱弓走行于膀胱、前列腺和盆侧壁之间的凹沟内,术中尽可能保留,以免术后阴茎动脉供血不足导致勃起功能障碍。
图7 副阴部内动脉
打蛇打七寸。垂帘听政的耻骨前列腺韧带和DVC罩应前列腺尖部,是尿控机制中“悬吊系统”的重要组成部分。在前列腺尖部与尿道交界处,前列腺与DVC之间存在一个无血管平面。切开盆筋膜至耻骨后方时,可发现尿道外括约肌与尿道前方有一潜在凹陷,左右各一,号称“黄金眼”。此处可以一阳指抠底,两侧穿插带线,或穿针缝线结扎DVC。线拉紧前尽量推向耻骨侧。
图8 DVC后方无血管区打隧道
图9 DVC后方无血管区带线
方哥观点:
进针可采取左侧“正手反缝”或右侧“反手正缝”。正手持针,针形与持针器呈钝角,反转手腕行反手缝合,从DVC左侧腺体表面进针右侧出针,锁定DVC,又不易伤及尿道。反之亦然。
图10 正手反缝
图11 反手正缝
图12 左为形似膀胱前列腺尿道的葫芦;右为形似DVC与尿道毗邻关系的鸡冠和鸡嘴
图13 黄金眼进出针
胱关难过胱关过。江湖前(专治前列腺癌)辈处理膀胱颈有很多门派,大抵分为“腰斩派”、“割喉派”、“脱套派”、“割让派”。前列腺是膀胱的底座,按照前列腺与膀胱接壤的亲密程度,分为两个次密接区(膀胱颈外侧)、一个密接区(膀胱颈处)。次密接区两者是泛泛之交,容易分道扬镳。密接区两者乃刎颈之交,始终难分难了。以上提膀胱为起手式,膀胱柔软提得动,前列腺刚硬提不动。
图14 提夹膀胱确定膀胱前列腺交界处
图15 膀胱前列腺返折分离前后
“腰斩派”将膀胱前壁与前列腺表面对峙线作为三八线,来回青龙偃月刀一字劈开,边切边撤,经历断崖式下降,直至打开天窗(尿道前壁)亮尿管。续以“U”字切开尿道后壁,两侧拓展,推进统一战线,将膀胱壁与前列腺活活拆散,最后止步前列腺膀胱肌(VPM)。
图16 横行一字劈开
图17 切开尿道后壁,继续与前列腺分离
图18 齐头并进显露膀胱颈
图19 拦腰斩断膀胱颈
“割喉派”顺势而为,次密接区以武当拳(注:靠近裆部,必选舞裆拳)加塞分离前列腺与膀胱。先两边后中间,将突入膀胱的腺体孤立,小李飞刀斩首。同样触底止步VPM。
图20 先两边,再中间处理膀胱颈
图21 膀胱颈两侧分离完毕
图22 切开孤立的膀胱颈
图23 悬吊膀胱颈,切开后发现尿管四周为前列腺腺体
“脱套派”正本清源,掀起前列腺的盖头来。次密接区通过加塞分离前列腺与膀胱。膀胱的水很深,进入密接区一边抵触前列腺形成张力,一边脱套移除前列腺铁布衫,连滚带爬恢复前列腺本来面目。膀胱颈前唇处不知深浅,容易误入歧途,导致皮开肉绽、血肉模糊。前列腺坚如磐石、死守不退,失去靠山的膀胱颈粘膜一边倒。膀胱颈口无遮挡,在此无需悬崖勒马,只需顺其自然当断则断。前列腺与膀胱爱到尽头,说走就走;送君千里,终须一别;要钱(前列腺)要官(膀胱),在此决裂。
图24 左:抵触前列腺是为了脱离接触;右:沿腺体顺势下滑
图25 沿腺体表面剥皮、脱套,触类旁通
图26 膀胱颈轮廓初现
图27 膀胱颈两侧腺体初显露
图28 沿着前列腺轮廓剥离
图29 膀胱颈若隐若现
图30 前列腺-膀胱共同体牢不可破、密不可分
图31 膀胱颈两侧次密接区分离中
图32 膀胱颈左侧初现
图33 膀胱颈落落大方
图34 前列腺-膀胱本来面目
方哥观点:
牵拉导尿管对显示膀胱颈意义几何?导尿管气囊与膀胱最前线还隔着凸入的前列腺,前列腺与膀胱不单单是贴面零距离,关系已经火热到激吻打成一片,旁人仅仅从表面怎知前列腺鸠占鹊巢深入的程度?
上图所示的管状结构是“尿道”吗?很难想象从环绕的腺体中游离出前列腺部尿道,该管状结构应该是从凸入膀胱的前列腺表面剥离下来的膀胱壁,倒下成为前列腺与膀胱之间的咽喉要道。
膀胱颈口打开,意味着手术进入“弃暗投明”阶段,切开膀胱颈后唇粘膜,与前列腺天各一方一别两宽,触底止步于VPM。
图35 切开膀胱颈,观察腺体轮廓
图36 膀胱颈后唇切开前后对比
图37 切开膀胱颈,中叶明显凸入膀胱
若是侵门踏户凸入膀胱的前列腺体态丰腴,与膀胱纠缠不清,只得请“割让派”出手清理门户,断尾割地求安。此法为纵行切开膀胱前壁,分筋错骨手弧形切开膀胱颈后唇,直捣VPM,无需广泛游离膀胱颈。
图38 前列腺大有大的难处
图39 巨大中叶凸入膀胱的膀胱颈处理
图40 巨大中叶凸入膀胱,切开膀胱颈后唇
既行手术,但求清零(肿瘤),不为共存。“腰斩派”、“割喉派”、“脱套派”均有前列腺残渣余孽投靠膀胱、改换门庭之虞。待尿道膀胱颈吻合之际,残部组建还乡团“前度瘤郎今又来”,犹如前列腺拆迁异地重建,后果不堪设想。为确保切缘阴性,吻合前得验明正身、斩草除根。
膜性结构前列腺膀胱肌(VPM)是精囊的遮羞布。覆巢之下,安有完卵。精囊与前列腺是裙带关系,不可不除。破膜而入、浑水摸鱼、旱地拔葱是精囊见光后的悲惨遭遇。逆向顺藤摸瓜了断输精管,剥光精囊再把精囊逼到墙角。限制精囊活动的组织就是精囊血管,谁挡灭谁没商量。将精囊从基层火线提拔,跳出火坑,为操办前列腺后事坚壁清野。
图41 切开膀胱前列腺肌(VPM)
图42 膀胱、前列腺为两撇,前列腺膀胱肌位于两者之下
图43 处理右侧精囊血管
图44 经腹入路处理右侧精囊血管
图45 经腹入路处理左侧精囊血管
图46 处理左右精囊血管
图47 精囊翻身露底
打开邓氏筋膜,开后门抄后路倒贴前列腺,兵不血刃创建敌后根据地,施展扫堂腿,犁庭扫穴直达尖部。
图48 邓氏筋膜与直肠、精囊关系
图49 打开邓氏筋膜,别有洞天
前列腺侧韧带这堵城墙内外有别,根据前列腺作恶影响范围区别对待。若金玉其外败絮其中,则内部处理:净身出户、丢盔弃甲;若内忧外患遍地烽火,便内外兼修:全身而退、断壁残垣。
图50 前列腺侧韧带壁垒森严
内部处理通行筋膜内切除,刀刃向内挖墙脚。通过利刃刮蹭,一招“金蝉脱壳”在前列腺筋膜与包膜间第三者插足,截留血管神经束(NVB)。内部尽量用冷兵器冷处理,采用剪刀锐性分离,避免使用能量器械,减少NVB的电损伤和热损伤。遇到出血采用可吸收生物夹或者钛夹钳夹以及可吸收线缝合止血,避免电凝止血。筋膜内切除还可以避免打开盆筋膜,在前列腺脱一层皮后,得寸进尺,开疆辟土。如此这般,前列腺已然随风逝,NVB依旧笑春风。
图51 筋膜内切除盔甲征
图52 分离前列腺动脉(5点处):腹腔镜Vs机器人
图53 分离右侧NVB:腹腔镜Vs机器人
图54 右侧筋膜内切除
图55 左侧筋膜内切除
图56 左侧筋膜内切除直抵尖部
内外兼修处以筋膜外切除。先断墙脚(前列腺侧韧带),金刚钻将墙内外贯穿,或将城墙渐次削平,续以鹰爪功两面包抄,攻城掠地,横扫一切牛鬼蛇神。所过之处哀鸿遍野,片甲不留,是非成败转头空。
图57 断墙脚
图58 左侧筋膜外切除
图59 右侧筋膜外切除
大势已定,尖峰时刻来临。耻骨前列腺韧带、DVC与前列腺尖部寡义薄情、貌合神离,大时代下已是朝不保夕。以前列腺尖部尿道后方为顶点,向前列腺两侧韧带延续2cm构成的三角地带,为最容易损伤直肠的部位。采用剃头(打理后脑勺)的做法,整体推进,前列腺尖头顶的金钟罩被碧血剑迎刃而解,城门大开,得(尿)道而归。从DVC后方兜底上钳,里应外合让DVC引刀成一快。只见被DVC铁蹄压迫已久的纤纤尿道,亭亭玉立,脉脉含情。榨取前列腺剩余价值,翻转180°发挥影响力,令尿道摇摇欲坠,远离是非之地,解除后顾之忧。
图60 剃头法逐渐显露前列腺尖部
图61 NVB后方穿插兜底切开
图62 翻转前列腺,扩大前列腺-NVB夹角
一旦失去耻骨前列腺韧带等大哥罩应,羞答答、光溜溜的尿道将被迫做出应激性反应:无耻下流、溜之大吉。
方哥观点:
凡事预则立,要么留一手让尿道与周围靠山藕断丝连、暗通款曲;要么在切断尿道之前,预先固定或悬吊尿道两侧防止回缩,使其玉体横陈、广开蓬门。
图63 尿道离断中,回缩在即
图64 尿道切断后回缩
尿道出道即巅峰,通关(膀胱)现长虹!
劫后余生的膀胱颈口,需与尿道吻合而不是凑合,总不能牛头对马嘴,不将就要讲究:门当户对、统一口径、你来我往、再续前缘。膀胱颈重建可选择前壁重建(12点方向)、后壁重建(6点方向)和侧后方重建(5、7点重建)。
方哥观点:
新膀胱颈口应入乡随俗,客随主便。将导尿管置入膀胱,围绕尿管收网扎紧口袋,再造膀胱颈,无论鱼口状还是球拍状,终究是樱桃小嘴两情相悦。要将分居两地的两口子撮合在一起,必先搞定后宫。将尿管头端修剪成中间凹陷的U型,扩张尿道同时,便于后壁进出针。后壁缝合2~3针后,通过球囊将膀胱与尿道半推半就,无缝对接,再收拢缝线水到渠成。
图65 膀胱尿道移情别恋、你情我愿
图66 “U”型导尿管头端在吻合中的作用
为了收放自如、有求必应,借壳上位的膀胱要与周围组织重修于好,可以采取吻合口后壁重建、膀胱经前壁悬吊(与耻骨筋膜、耻骨前列腺韧带)等技术。共建和谐的指导方针:气囊引领、邻里帮扶、牵线移动、对口联通。
图67 盆底后重建
图68 左:将DVC及表面一同被结扎的耻骨前列腺韧带悬吊于耻骨骨膜上;右:切断的邓氏筋膜边缘与尿道后正中嵴组织缝合
想当初前列腺称霸一方,怨声载(尿)道,又四处渗透,淋漓尽致。邻近组织纷纷递上民脂民膏,极尽巴结,故名淋巴结。为肃清流毒,刳脂剔膏清扫盆腔淋巴结势在必行。淋巴结清扫范围:髂内、髂外和闭孔淋巴结。扩大淋巴结清扫除以上淋巴结外,还要增加髂总和骶前淋巴结。
髂内外静脉分叉处血管复杂,俗称“虎口”。闭孔区域血管神经深在,堪比“狼窝”。动作:跳钢管舞、推太极手。要领:挑剔,即挑拨离间、席卷一空。路线:大处着眼,小处着手;见红(出血)勿急,遇黄(脂肪)不弃;体贴入微,一路相随。效果:血管神经一丝不挂、朴实无华。
图69 盆腔淋巴结清扫平面及标记
图70 悬吊保护髂外动静脉
图71 左侧盆腔淋巴结清扫
图72 右侧盆腔淋巴结清扫
大戏落幕,前列腺癌终其一生:前功尽弃、劣迹斑斑、腺身囹圄、离精叛道、别开生面。有诗为证:
一介前列腺,
百年扩张史。
多少英雄泪,
愧为天下知。
来源丨泌尿科那点事儿
作者丨方林
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