一、背景
第二次阿富汗战争是以美国为首的联军在2001年10月7日起对基地组织和塔利班的一场战争，该战争是美国对九一一事件的报复，同时也标志着反恐战争的开始。作为美国主导”反恐战争”的盟友之一，加拿大部队参加了2001年的阿富汗战争，派出了特种部队和地面部队。这是加拿大军队自从朝鲜战争以来所经历的强度最高的军事冲突，值得强调的是，这也是加拿大军队自1900年在南非的波尔战争以来首次参与的对抗叛军以及游击队的战争。
战后，加拿大部队成为了北约在阿富汗的维和力量的重要成员。截止2011年3月加拿大军队撤出阿富汗，加军2001年被调派至阿富汗，有158名军人、1名外交人员和2名平民丧生，在参战的北约国家中总体伤亡人员相对较少。这主要得力于加拿大派遣部队之前，引进和借鉴由美军率先提出并运用的一套将伤员后送至医院之战场创伤救治程序，即战术作战伤员救护指南（TCCC），有效提高了伤亡的人员存活率。加拿大军队在此基础上，决定进一步推广使用该战术战斗救护课程。
二、战术作战伤员救护指南（TCCC）简介
战术战斗救护最初是在1996年由美国特种作战部队弗兰克．巴特勒海军上尉(已退役)和约翰．海格曼中校(已退役)所提出。依据越战、朝鲜战争和二次大战的文献与战史医疗数据分析显示，可预防性死因不断发生：约9%伤亡为肢体创伤死亡，5%则为张力性气胸和1%呼吸道阻塞。因此，紧急治疗时应优先用止血带包扎创伤肢体出血，穿刺减压治疗张力性气胸，由鼻咽导管置入呼吸道阻塞处，其次是意识减退程度、外科手术创伤程度与复原状况。
巴特勒认为战场医护人员所面临的困难及挑战，并要求以使用有效药物与良好的战术能结合一致。虽然战术战斗救护目标原则，旨在运用紧急救护降低战场上的伤亡。若紧急救护程序，未在适当时间下执行，可能使救护人员生命处于危险并导致任务失败。战术战斗依据受伤程度及生命迹象，区分为敌火下照护、战术救护及伤员后送等3个阶段，而医务人员须在有限医疗资源与以后送时间延长且没有支持状况下，包括枪林弹雨、严峻环境、低度光照等多种不利条件下实施救护，将使检伤分类时间增加，而伤员未能及时获得立即救护，其死亡率将高达70%以上。因此，紧急救护已是不可获缺，有助于野战医院医务人员来应付不同的状况及挑战，并能增加伤员战场存活率。
自 2001 年以来，美国国防部挑选若干专家组成战术作战伤员救护委员会，追踪战场急救发展，制定《战术作战伤员救护指南》(以下称《指南》)。战术作战伤员救护委员会自2004年起成为常设机构，直接归国防部负责卫生事务的助理国防部长领导，作为国防卫生理会创伤和损伤分委会的成员，委员会成员包括战斗卫生员、医助、医师、军医主任、医疗顾问等人员，值得注意的是所有人员都要求有作战经历，保证了《战术战伤救治指南》的更新与发展来源于实战，服务于实战。
TCCC理论带来了战场救治观念的三个转变：由卫生员救治为中心向以伤员自救互救为中心的转变，完成军事卫勤准备；加强伤员、卫生兵的自救互救能力；保持战场持续作战能力。这些使战术环境救治的理论与实践发生了天翻地覆的变化，根据不同的战斗任务和环境分为火线救治、战术救治及战术后送三个阶段。战伤救治的任务重点并不仅仅关注于单纯的对战伤的处理，而是在战场战术环境下如何应用合理的救治策略既达到对战伤的有效处置，有限卫生资源的最优化利用，优先对有望归队参战的伤员进行战伤的快速处理，使士兵尽快恢复战斗能力，归队参战，确保遂行军事任务的完成。
战术作战伤员救护训练于1999年首次引进加拿大特战部队实施训练，并于2002年于部分参战部队采用。加拿大部队派遣至阿富汗坎大哈省前，参战士兵的战术战斗救护教学时数只有短短3小时。作战初期，大多数士兵只看到零星战斗，一度认为美军空投炸弹是造成加拿大部队伤亡主因。然而战场上伤亡数字持续增加，开始促使加拿大军队国防卫生部门检视其野战医院伤员救护过程，总结相关经验教训，并做为强化部队紧急救护依据。此时，战术作战伤员救护课程对参战官兵显示出巨大应用价值，且能有效地增加一线伤员救护能力与战场存活率。因此，在加拿大旅级部队派赴作战任务前，战术战斗救护训练已成为常规训练，有利于一线伤员救护的推展。另外，来自军医部门和战斗部队人员所组成的战斗伤亡救护工作小组(CCC,WG)，共同督导战术作战伤员救护训练的严格落实和执行成效。
三、加拿大部队战术战斗救护训练现况
基本战斗急救
加拿大部队在派遣至阿富汗前，每位士兵必须接受2天的战斗急救课程( Combat First Aid, CFA)课程。
第1天的训练课程主要包括战斗急救原则讲解及个别操作，第2天则着重在模拟实战状况下实施伤员自救互救，其重点是使用止血带和应用止血敷料方式对受伤部位做基本伤口治疗后，直到后送至安全区域。
战术战斗救护
由指挥体系遴选未曾受过任何医疗训练下的受训人员，对其实施2周的密集培训课程。第1周的训练课程是急救技能的操作SOP及说明，第2周主要是利用作战场景，模拟在复杂状况下应用急救技能。如战斗急救课程，训练士兵在面对肢体伤口出血时如何使用止血带与止血敷料来有效止血。
而战术战斗救护人员则在此基础上增加学习鼻咽管或气管插入技术以及张力性气胸诊断训练，以及如何在同位置实施穿刺减压。最重要的是，战术战斗救护系在医疗人员指导下练习的每一个步骤。目前平均每8位士兵中就有1位接受进阶战术战斗救护训练成为紧急战斗救护人员。
医务人员与战术药物
战术药物(TACMED)课程设计是为训练高级医护人员。第1期战术战斗救护培训班于2007年举办，主要是利用先进技术使战场训练环境更为拟真。该课程在过去的几年中已趋于完善；目前4周训期，通过拟真的战场环境，使伤员达到后送至医院前救护医疗的水平。
在训练过程中，医护人员练习运用马尔凯协议来治疗伤者。战术药物课程是相当密集且具有挑战性，主要是能增进战术救护的伤员存活率与使用有限的药物救治，并且了解使用的方式等相关知识。依阿富汗坎大哈省的经验，此训练能直接反映在战场上的急救成效，对战术战斗救护人员是至关重要的。
四、马尔凯协议
马尔凯协议，旨在解决现代战争中可预防性死因的紧急救护。战伤造成直接或间接性伤口，优先使用止血带并与止血剂包装组合，实施止血与出血治疗。控制大量出血后，医疗阶段即可进入气管与呼吸系统问题处理。此训练可以鼻咽管插入导气管处置，并能对患者进行大规模面积创伤治疗。
对于呼吸系统问题，医务人员可以进行张力性气胸穿刺、减压及胸部伤口，应用止血敷料救护包进行止血。呼吸系统问题处置后，医务人员进行循环救护阶段，透过详细检查静脉和体内血流量，对血量降低造成休克人员进行治疗。在此阶段评估是否有骨盆(下肢部位)受伤或手、脚骨折，进而利用夹板实施固定。医护人员须判断头部及颅内受伤状况和预防体温过低。
视战场情况，可对患者伤口提供照护，如施打适量的抗生素和麻醉剂减轻伤口所带来的疼痛。在适切的条件下，实施战术战斗救护急救措施，完成伤员救护目标。
五、3 阶段战术救护
战术战斗救护3个阶段旨在治疗伤员及避免伤员受到二次伤害、完成救护任务，并在“适切的时间提供紧急医疗”指导原则之下进行连续性的救护。
（一）火线救护（Care Under Fire）
敌火下救护是指战斗情况激烈且处于敌火下，医护人员在没有适当的掩蔽物及所需的火力支持下对伤员实施紧急救护。TCCC指南要求能战斗的伤员火力反击，继续战斗。出于对自身武器装备的自信与依赖，美军非常注重以优势火力压制敌人，并将其视为火力下救护最重要的信条，即所谓“以优势火力反击敌人，就是最好的医药”。因此，在敌火下救护执行上，来自友军猛烈的射击火力及建立安全区域绝对是首要的目标，并强调此阶段仅2种紧急医务治疗：使用止血带控制大出血和解除呼吸道阻塞。此时的伤员除采取自救与互救措施的同时，还应尽快战术转移到相对安全的环境中，避免免再次受伤。
（二）战场战术救护（Tactical Field Care）
战场战术救护主要是指在非交火环境中或脱离敌方火力范围时进行的救护，救治的环境优于火线，以医务兵施救为主，使用医务兵标配的救治器材，救治装备、救治条件和救治技术较火线救治相对改善，可提供基础生命支持，为下一阶段的救治创造条件，但救治装备和救治技术仍较为有限。本阶段可对有望归队参战的伤员进行伤口快速处理，继续执行战斗任务。战术区域救护主要技术有：维持气道、处理呼吸障碍、止血、建立静脉通道、使用止血环酸、液体复苏、预防低体温、处理眼部穿透伤、包扎、固定、止痛、使用抗生素、烧伤处理、心肺复苏、填写TCCC伤员卡等。
（三）战术后送救护（Tactical Evacuation Care）
战术后送救护是指伤员从战术环境后送到提供进一步救治甚至是确定性治疗的安全救治环境的阶段。通常利用地面、空中及水上运输工具进行运送，专业人员和适当的救护装备预置在这些运输工具平台上，该阶段以军医提供不间断的、专业的战伤救治措施为主，救治器材和条件大大改善，一些高级生命支持设备和技术可以配置并靠前使用，能够对伤员实施密切监护，实现战场与后方整个战伤救治过程的“无缝链接”，从而获得最佳的救治效果。
六、加拿大军队医疗救治阶梯
加拿大陆海空三军基本医疗救治机构都具备常见伤病的医疗救治能力。 陆军救治在陆上开展, 海军在船上展开, 空军在机场附近或空运后送飞机上开展。卫勤保障按照医疗救治四阶梯原则进行, 并根据其伤病情况尽快后送。
第一级救治阶梯:通常是“士兵互救”。先在伤病员受伤地点实施紧急救治, 然后将伤病员后送至陆军“医疗救治站”、海军“船上医务室”或空军“ 医疗救援机构” , 接受进一步救治。 经救治后的伤病员, 或返回部队, 或后送至下一级阶梯接受治疗。
第二级救治阶梯:承担伤病员病情稳定后快速后送途中的医疗救护和生命维持护理。
第三级救治阶梯:实施包括复苏、初级外科手术、术后护理(包括重症监护)、短期的手术及住院收容护理早期救治, 开展的诊断包括 X线、实验室检验和有限的内科及精神科服务。
第四级救治阶梯:与地方卫生系统联合提供康复治疗, 通过空运医疗后送系统或与盟军将伤病员后送至加拿大本土。 一旦医疗需求超出军队的救治能力, 可通过盟军或与东道国签订协议实施救治。
七、经验教训
加拿大部队在开展和推广战术作战伤员救护训练课程过程中，十分注重搜集整理医务人员从战场的回馈经验及临床研究的数据，并不断纳入课程中，持续强化训练内容，以下是依据经验教训所列举的重要及争议课题项目：
（一）止血带
依据冲突中重要经验及教训，使用止血带为在敌火下救护阶段的急救原则。尽管在越战时，避免死亡的首要急救项目为对四肢实施压缩止血，但民间医疗专家并不支持使用止血带，甚至被认为是“救人生命的魔鬼工具”，被列为最后的手段。但战术作战伤员救护提出的论点与此相反，认为止血带已是现代战场急救必备医疗物品。此外，自伊拉克和阿富汗的军事行动经验，已有切实证据表明止血带能挽救部分出血伤员生命，尤其在发生失血休克前使用，可大大降低在战场环境中的阵亡或伤死风险，经由数据显示，加强在战场上运用止血带，有助伤员性命的抢救。
加拿大部队最初使用的止血带是从医疗手术改良而来，现已发展到战场耐用性、便利性与轻型可卷式止血带，且在实验室与战场上实施验证其效能。目前每个被派赴战场的加拿大士兵皆接受止血带训练课程，并携带1个轻型可卷式止血带。加拿大部队医疗技术人员，另携行不同种类的止血带，并对不同的状况与部位实施救护处置。
（二）止血剂
加拿大与美军部队依据阿富汗战场伤员紧急救护案例中发现，人体交界部位的出血(即腋窝、腹股沟)是不适合使用止血带，因为通常这些伤口都是较深且面积较大。这些战场受伤部位紧急救护则是战争时产生的重要救护经验。因此，止血剂的运用与发展已有不同模式和使用形式。止血剂有粒状式、浸渍战斗纱布等，粒状式止血剂可以倒入伤口止血或使用浸渍战斗纱布用于伤口处包覆，控制出血状况；目前粒状式止血剂与战斗纱布被认为是最有效的外用止血剂，使伤员者出血获得立即控制。
（三）张力性气胸
张力性气胸救护是被认为是预防战场死亡3个救护要项之一。加拿大部队并非强化医疗人员的医疗培训，而是强化战术战斗救护人员训练使用简易医疗设备进行穿刺减压。但军人的胸壁厚度使标准穿刺减压，无效比例高达75%。由于爆炸造成受伤状况变得越来越普遍，使得战斗伤亡救护工作小组重新思考在战场上是否使用穿刺减压，相关争议关键问题有2项，叙述如下：
1.产生战场伤亡时，加拿大战斗成员皆穿着先进的个人防护装备，因此不易查觉伤员是否有张力性气胸状况。
2.医疗人员在执行紧急救护时，仍有穿刺减压的错误风险，造成患者心脏、肺和主动脉更大的危害。
3.为了降低上述风险的解决方法，就是在腋前线进行横向穿刺减压。然而，加拿大部队初步的研究显示，横向穿刺减压效果不佳，其原因是导管插入患者胸腔内，手臂自然内收而造成导管扭曲所致。当需要实施穿刺减压时，则要求非医疗人员须在有医务人员指导和监督下实施穿刺操作。
（四）脊椎创伤
在地方医院中，脊椎固定是创伤处理和伤员后送不可缺少的部分。但是要在战场上固定脊椎，却有显著的障碍。到院前需要2位医疗人员平均5分钟时间来固定伤员脊椎部位，为固定伤员所需要负载装备，否则根本无法治好伤员回到战场。
回顾越战时的数据，发现10%伤亡是在治疗过程中发生，而只有1.4%的穿颈部受伤可能从脊椎固定获益。然而，阿富汗战争的战损发生了变化，爆炸已经成为损伤的主因。加拿大部队发现爆炸规模越来越大，伤员维持非出血性创伤及脊椎损伤。
如何解决脊椎固定的问题，为战场医疗领域中极为重要的一环。此期间，加拿大战术战斗救护准则再次修订，不论脊椎部位是慢性或是非出血性创伤及爆裂创伤的救护措施，特别须注重患者运送途中所需的防护措施。
（五）气管切开
穿透性颈、面部和气管损伤是战场上的可预防性死亡的第三大原因。处理这几种类型的伤员，医务人员即使具备气管插管相关训练知识与经验，也会面临进退两难的处境。医护人员虽能熟练地穿过声带与呼吸道，但实际上，呼吸道伤害不仅不会减轻，此外伤员还必须忍受气管侵入性损伤的痛苦，而且由于治疗面部创伤伤员时没有其它选择。导致战斗伤亡救护工作小组建议手术时最可靠的选择为气管切开术(环状软骨气管切开术)。此标准程序，所有医疗设备都经过仔细审查和修订，大幅增加气切成功的机率。早期的经验教训是气管切开时内导管的脱落危险，目前已经至少有2起伤员相关事故，即伤员后送至坎大哈机场的跨国际医疗单位时，由于途中颠簸导致其中内导管不谨滑落至右主支气管造成缺氧现象与左张力性气胸的意外情况。有鉴于此，加拿大部队开始采用商业用手术气道设备与带套气管开口术，来预防上述操作并发症。同时进一步重视相关技术培训，以坚持确保所有伤员呼吸道得到正确处理，并要求唯有熟练技术水平的医护人员方能执行此诊疗行为，以免造成更严重的伤害。（转自 战例译注 翻译 nangwa，原文基础上稍有修改）
资料参考：LColErin Savage,MD,Maj Colleen Forestier,MD,and Capt Dylan。加拿大军医外科月刊。
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