肝肾功能异常降糖药选择原则记不住？看这里！

我国已有超过1.1亿的糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的三分之一。合理用药、规范治疗是改善患者症状、延缓疾病进展、预防并发症的重要保证。糖尿病患者若同时伴有肝和（或）肾功能异常，治疗时必须考虑既要保证确切的降糖效果，又要确保已受损的肝肾功能不再受到药物损伤而恶化，故合理选择口服降糖药至关重要。以下为您总结了糖尿病合并肝肾功能异常时，口服降糖药的选择原则。

1.糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）

糖尿病合并CKD的患者理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时不增加低血糖发生的风险，也应避免其他不良反应风险。口服降糖药选择应基于药物的药代动力学特征，以及患者的肝肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的发生。

（1）二甲双胍在CKD患者中应用原则：eGFR≥60ml/（min·1.73m²）无需调整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m²）减量；eGFR<45ml/（min·1.73m²）停用。

（2）DPP-4抑制剂在CKD患者中应用原则：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）无需调整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m²）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m²）降至25mg/d（证据有限，谨慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）无需调整，eGFR 30～50ml/（min·1.73m²）剂量减半，eGFR<30ml/（min·1.73m²）禁用；维格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m²）无需调整，eGFR<50ml/（min·1.73m²）剂量减半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m²）无需调整，eGFR<15ml/（min·1.73m²）慎用（用药经验有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m²）无需调整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m²）剂量减半，eGFR<30ml/（min·1.73m²）剂量减为1/4。

（3）磺脲类药物在CKD患者中应用原则：格列本脲仅用于CKD 1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD 1～2期无需调整剂量，3a期减量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD 1～2期无需调整剂量，3期减量，4～5期禁用；格列齐特CKD 1～2期无需调整剂量，3a期减量，3b期用药经验有限需谨慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD 1～3期无需调整剂量，4期用药经验有限需谨慎用药，5期禁用。

（4）格列奈类和那格列奈在CKD患者中应用原则：均可使用，无需调整剂量。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制剂在CKD患者中应用原则：FDA建议，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m²）无需调整剂量，eGFR<30ml/（min·1.73m²）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m²）无需调整剂量，eGFR<30ml/（min·1.73m²）慎用。

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2.糖尿病合并肝功能异常

降糖药物应用原则：严重肝功能不全禁用二甲双胍、磺脲类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

（1）那格列奈：对轻度至中度肝病患者不需调整药物剂量，严重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能损伤患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

（3）胰岛素增敏剂：如患者有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍，则不推荐。

（4）沙格列汀：轻、中度肝功能受损者无需进行剂量调整，中度肝功能受损者需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

（5）维格列汀：开始给药前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列汀：肝功能受损者不需调整剂量。

（7）阿格列汀：轻、中度肝功能受损的患者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

（8）西格列汀：轻度或中度肝功能受损者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

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资料来源：中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册）2015年版