低位着床妊娠与子宫剖宫产瘢痕妊娠

2021年国际妇产科超声学会（ISUOG），推出了一个称作改良德尔菲方法的、关于早孕期剖宫产瘢痕妊娠超声评估及报告系统的专家共识。

该共识最引人注意的内容是对子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）作出了新的定义，并提出了一个新术语“低位着床妊娠”。

以前，CSP定义为受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的异位妊娠。根据瘢痕是否修复完整，将CSP分作2个类型：受精卵着床于完整瘢痕上（on the scar）的CSP和受精卵着床于缺损瘢痕里（in the niche）的CSP（Kaelin Agten et al，,2017）。

该共识认为，CSP与瘢痕修复完整的瘢痕子宫无关，CSP只发生于存在瘢痕缺损的瘢痕子宫。该共识将CSP重新定义为：受精卵着床于前次剖宫产切口缺损瘢痕处的异位妊娠。也就是说，CSP只发生于存在瘢痕缺损或憩室的子宫。

该CSP新定义具有重要的临床指导意义，大大缩小了CSP的高危人群范围。并非象以前那样认为所有的瘢痕子宫妇女都是高危人群，而是把瘢痕修复完好不存在瘢痕缺损（瘢痕憩室）的这部分人群剔了出来，仅认定存在瘢痕缺损（瘢痕憩室）的这部分为高危人群。这可让妇产科医生以及超声医生长舒了口气，不必草木皆兵，紧盯每一位有剖宫产史者。

该共识首次使用了一个新术语——低位着床妊娠（low-implanted pregnancy,LIP）。所谓低位着床妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕附近的、但非瘢痕处的妊娠。宫腔下段低位妊娠囊，给超声医生第一感觉就是三个问号：流产？低位着床妊娠？CSP？此即开始诊断与排除CSP的第一步。

▲低位着床妊娠示意图：受精卵着床于宫腔下段的瘢痕附近、但非瘢痕处

宫腔内妊娠囊位置低是CSP与流产、低位着床妊娠共有的一个表象，而不是CSP的本质。早孕期CSP的超声评估的根本是明确妊娠囊丛密绒毛膜与缺损瘢痕的结合关系。着床于瘢痕附近丛密绒毛膜与瘢痕无关的低位妊娠囊，可部分突向瘢痕与瘢痕接触。

我们再回到妇产科医生要求超声测量妊娠囊与瘢痕距离以警惕CSP的话题。妊娠囊的囊壁部分为包蜕膜和壁蜕膜组成，仅部分为丛密绒毛膜构成，若妊娠囊的非丛密绒毛膜部分的囊壁与瘢痕接触了，此时非CSP，而是LIP；若丛密绒毛膜部分的囊壁与瘢痕接触，此时超声医生明确诊断CSP了。可见，妊娠囊与瘢痕距离这个指标，只是个“安慰剂量”指标，不是个“治疗剂量”指标。临床医生对这个指标的重视，我们感觉到的是对超声医生的不信任。

▲低位着床妊娠示意图引申：若妊娠囊的非丛密绒毛膜部分（图中红线示丛密绒毛膜）的囊壁与瘢痕接触了，此时非CSP，而是LIP

该共识推荐孕6-7周，是超声首次评估CSP的最佳时间窗，因这个时间段丛密绒毛膜或雏形胎盘可清晰分辨了。我们工作中，若孕5周左右超声检查不易分辨丛密绒毛膜，诊断不肯定时，可一周后复查。

参考文献：Jordans IPM, Verberkt C, De Leeuw RA, Bilardo CM, Van Den Bosch T, Bourne T, Brölmann HAM, Dueholm M, Hehenkamp WJK, Jastrow N, Jurkovic D, Kaelin Agten A, Mashiach R, Naji O, Pajkrt E, Timmerman D, Vikhareva O, Van Der Voet LF, Huirne JAF. Definition and sonographic reporting system for Cesarean scar pregnancy in early gestation: modified Delphi method. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Apr;59(4):437-449.