2018 年英国超声心动图学会(BSE)制定了相关指南用来评估肺动脉高压(PH)概率。该指南认为PH的超声心动图评估最好只是判断PH存在的可能性,而不是去测量肺动脉压的具体数值。
BSE 将与PH相关的其它超声表现分为 3 个类别ABC,只要ABC中存在一个指标异常,就表示该类别阳性↓
而PH的可能性高低则根据三尖瓣反流速度结合上述指标(2个以上)共同判断↓
接下来我们重点讨论一下第一个表格中的各种指标:
1、RV基底部/LV基底部> 1.0
于心尖四腔心切面舒张末期测量。RV/LV >1 为异常,提示右心室大。
↑↑正常情况下,RV/LV <1。
肺动脉高压时,RV/LV >1,右室增大。
2、室间隔运动扁平
右心室压力升高或容量负荷增大时,可导致室间隔扁平,左心室呈D字形,具体表现为收缩期或舒张期左心室偏心指数EI>1.1。
测量方法:左心室乳头肌水平切面,D1 为垂直于室间隔的左心室内径,D2 为平行于室间隔(垂直于 D1)的左心室内径,偏心指数EI=D2/D1,正常≤1.1。
↑↑正常情况
↑↑,室间隔扁平,EI>1.1,左心室似D字形。
3、下腔静脉内径> 21mm且呼吸塌陷率减低(深吸气时<50%或平静吸气时<20%)。
于呼气末期在距离右心房 1~2 cm 处垂直于下腔静脉长轴测量。
4、右心房面积(收缩末期) >18cm²。
5、右室流出道加速时间(RVOTAT)<105ms或收缩中期出现切迹。
测量切面:胸骨旁短轴切面。 频谱多普勒(PW)取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处。测量频谱收缩期开始到血流速度峰值之间的时间。
随着肺动脉压力增加,RVOT AT 逐渐缩短。
若心率异常(<60 或 >100 次/分),需行心率矫正。矫正 RVOT AT = RVOT AT ×心率/75。
出现收缩中期切迹多系因肺毛细血管阻力增加、血管顺应性差引起的肺动脉高压,而非左心疾病引起的肺高压。
不过,关于加速时间,也有的书上用的是肺动脉瓣而非右室流出道的加速时间(比如《超声心动图学》第6版)。
应用肺动脉瓣血流加速时间(AcT)估测平均肺动脉压PAMP的方法为:
PAMP = 79 - ( 0. 45 × AcT) 。
当 AcT < 120 ms 时, 采用公式 PAMP = 90 - ( 0.62 × AcT) 更准确。
比如↓↓,肺动脉瓣加速时间(AcT)为0.088s,即88ms,则PAMP=90-(0.62x88)=36mmHg。
6、舒张早期肺动脉瓣反流速度>2.2m/s。
于胸骨旁短轴切面用CW测得肺动脉瓣反流,平均肺动脉压PAMP=ΔP+RAP,其中ΔP=4V²,V为舒张早起肺动脉瓣反流速度。
实际工作中ΔP不用自己算,机器会自动给,比如下图ΔP为26mmHg,假设RAP为10mmHg,则PAMP=26+10=36mmHg。
7、肺动脉内径>25mm。
需要注意的是肺动脉内径测量的位置并非肺动脉瓣环处,而是肺动脉瓣环与肺动脉分叉之间。
其实除去上述这7个指标,还有许多指标可以评估肺动脉压:
8、右室壁肥厚:
正常右室游离壁厚度为2-5mm ,大于5mm时提示右室壁肥厚,可能存在肺动脉高压。
9、右室收缩功能障碍:
1)、三尖瓣环收缩期运动幅度TAPSE<16mm(业内标准不统一,15、17、18、20mm都有)。
2)、右室面积变化分数FAC<35%,其中FAC=RVEDA-RVESA/RVEDA,RVEDA表示舒张末期右室面积,RVESA表示收缩末期右室面积。
3)、右室游离壁三尖瓣环组织多普勒Smax<10cm/s(也有的参考标准是12cm/s。)
10、在收缩晚期于主肺动脉内出现红色逆流血流。
以上指标各有所长,也各有缩短,不能单凭其中某一点来判断肺动脉高压是否存在,应该综合评估互相印证。
简单来说,不管多少种指标,基本都可以归到上述ABC三类中去。
实际工作中当我们发现以上某一点有异常时,应警惕是否存在PH,以防漏诊。但是需要注意的是,不是只要出现上述指标,就一定存在肺动脉高压,两者之间并不是绝对的一一对应关系。
●伴随室间隔缺损(VSD)
公式: PASP=SBP-4* (VSDmax)²
注: SBP (肱动脉收缩压)、VSDmax(室间隔缺损最大分流速度)
切面:VSDmax一般从大动脉短轴切面或左心长轴切面获取。
●伴随动脉导管未闭(PDA)
公式: PASP=SBP-4* (PDAmax) ²
注: SBP (肱动脉收缩压)、PDAmax(动脉导管未闭最大分流速度)
切面: PDA Vmax一般从心底短轴或胸骨上窝切面获取。
和三尖瓣反流法一样,应用这两种方法的前提也是无右室流出道和肺动脉狭窄。
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