人流术后一周，怎么就进 ICU 了？

据不完全统计，全球每年约有 6000 万例人工流产，全球大约有 26% 的妊娠妇女以流产为结局。

人工流产方法包括手术流产和药物流产，以下本文中的「人工流产」均指手术流产。在未接受预防性抗菌药物治疗的患者中，人工流产后上生殖道感染的发生率为 5%～20%。随着人工流产手术次数的增加，生殖道感染的发生率也相应增加。

下面就有一例流产后因感染住进 ICU 的案例：

病例简介：

患者，女，32 岁，无基础疾病，G2P1，孕 55 天，在当地县医院行无痛人工流产术，一周后出现发热，体温最高 39℃，回县医院就诊，给予头孢类抗生素等药物治疗，高热不退，后出现呼吸急促，氧合下降。转入上级医院，感染性休克状态，收入 ICU，临床诊断：急性盆腔炎，菌血症。

如何能安全有效的预防人工流产术后的感染？本文基于临床医生常有疑惑的几个问题进行讨论。

应该什么时机给予抗生素？

根据《围手术期抗菌药物的预防性使用给药方案》和《美国计划生育协会指南》建议术前使用，以保证手术部位暴露时，局部组织中抗菌药物已达到杀灭手术过程中所沾染细菌的药物浓度。

根据《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识》术前预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，如应用麻醉镇痛技术实施的人工流产手术，口服给药时机为术前 1-2 h，静脉给药时机为术前 0.5-2 h。

患者口服给药是否增加误吸风险？

这是临床一直较关心的问题。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻腔的物质从咽部进入气管的过程。

大量研究证实胃内容物的多少与禁食禁饮时间长短之间并不存在特别紧密的关系，导致误吸发生的主要原因是呼吸道管理不当，空气吹入胃内致痉挛和咳嗽引起胃食管反流。有研究表明，麻醉前三十分钟饮用少量液体并不会增加患者呕吐和误吸风险。

综上所述，人工流产术前 1-2 h 可以选择口服抗生素预防感染，并不增加其误吸风险。行无痛人流术患者，术前建立静脉通道后，也可以考虑使用静脉给药方式。

那么可以选择哪些抗生素？

根据多个指南指出，生殖道感染主要病原体是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，还包括金黄色葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，消化链球菌及厌氧菌等。

因此，人工流产手术预防性应用抗菌药物应选择能够覆盖以上病原体的药物。

综合以上专家共识、指南及指导原则，彰显出多西环素的重要地位。多西环素抗菌谱广，特别是对衣原体抗菌作用强，并且对淋病奈瑟菌有一定抗菌活性。同时多西环素过敏率低，不良反应少，口服生物利用度良好等特点。如需要覆盖厌氧菌需与甲硝唑联合应用。

预防感染使用抗生素疗程为多长时间？

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》中的抗菌药物预防性应用的基本原则：「抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 24 小时，污染手术必要时延长至 48 小时。」指导原则中特别强调：过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。

根据《2010+SFP 临床指南：人工流产后感染预防》基于预防的原则建议：抗生素预防仅限于手术当天，而且绝对不能超过 3 天，不应该包括治疗术后病人的方案。一项研究表明，在剖宫产时预防应用抗生素多剂量方案，与单次围手术期剂量相比，显著增加了尿路感染的风险，但并未降低术后发热、子宫内膜炎或伤口感染的发生率。

虽然我国指导原则与国外指南的预防用药给药方案有差异，但是均提出过长的预防用药疗程只会增加其抗生素带来的不良后果，并未降低感染疾病的发生率。

术前分泌物检查是关键！

若人工流产术前患者生殖道有炎性反应未进行治疗，经手术干扰后，急性扩散、有组织残留在子宫腔内或阴道出血时间过长，均可为细菌提供良好的环境。

所以在人工流产术前必须进行妇科检查和阴道分泌物检查。针对人工流产手术后发生上生殖道感染的高危人群包括术前 1 月内诊断的生殖道感染者、性传播疾病高风险人群 (年龄 ≤ 25 岁、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、宫颈有粘液脓性分泌物者、盆腔炎症性疾病病史者及性传播感染疾病患者)。建议除了常规阴道分泌物检查，还应该筛查沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，检测阳性者给予规范化治疗。

最后，进一步对患者的流产次数进行 Logistic 多因素分析，发现随着人工流产次数的增加，生殖道感染的危险性也升高，尤其以人工流产次数在 3 次以上的生殖道感染的危险性最高。

加强对育龄人群的生殖健康教育，采取正确的避孕方法，减少意外妊娠的发生，从而降低人工流产的发生，才是避免人工流产术后并发症的关键之举。