ISUOG 临床应用指南：双胎妊娠超声诊断规范解读（2）
1. 绒毛膜活检术较羊膜腔穿刺术能更早进行，因此双绒毛膜双胎妊娠首选绒毛膜活检术（推荐等级：D）。 2. 对于单绒毛膜双胎妊娠，若 2 个胎儿生长一致、结构正常，只需对 1 个羊膜腔进行穿刺；若怀疑 2 个胎儿出现罕见的不对称性染色体异常，则应对 2 个羊膜腔分别穿刺，但在操作前应充分研究选择性减胎术的复杂性，并决定是否有必要进行该项操作（证据级别：3）。 3. 孕早期 NT 值或头臀径不一致的意义：由于双胎妊娠 2 个胎儿的头臀径相差≥ 10% 或 NT 值相差≥ 20%，发生胎儿异常的风险较高，因此若出现此类情况，应与胎儿医学专家进行讨论（推荐等级：B），且应对这些病例进行详细的超声检查和染色体核型检测。孕 7~9 ＋ 6 周时头臀径不一致是孕早期发生单一胎儿死亡风险的预测指标（证据等级：2 ＋＋）。 1．应在早期妊娠的超声检查中评估胎儿是否存在重大畸形，并在孕 20 周前后（孕 18~22 周）的中期妊娠常规超声（排除畸形）检查中予以再次评估（良好的实践参考）。 2. 单绒毛膜双胎妊娠应按照 ISUOG 指南进行胎儿心脏筛查评估（良好的实践参考）。 3. 需向孕妇说明超声检查对于不同类型的畸形可能存在不同的局限性。 应将胎儿畸形所致双胎生长不一致的孕妇转诊至当地的胎儿医学中心（良好的实践参考），由三级医疗中心的超声专家进行评估，通过侵入性胎儿染色体或遗传学检查，评估正常和异常胎儿可能的预后。若存在致死性及宫内死亡高风险的情况，推荐双绒毛膜双胎妊娠首选保守疗法，而单绒毛膜双胎妊娠则需采取干预措施以保护健康胎儿。 1. 双绒毛膜双胎妊娠的选择性减胎术最好于孕早期在超声引导下对异常胎儿进行氯化钾或利多卡因的心内或脐带内注射（推荐等级：B）。 2. 若在孕中期才得以诊断，在法律允许范围内，孕妇可选择至孕晚期行晚期选择性减胎术（良好的实践参考）。 3. 单绒毛膜双胎妊娠选择性减胎术可选择脐带栓塞、宫内激光消融或射频消融（推荐等级：B）。 宫颈长度测量是预测双胎妊娠早产的首选方法；孕中期最常用的宫颈长度切点值为 25 mm（推荐等级：B）。十一、双胎妊娠合并选择性胎儿宫内生长受限的诊断和管理 1. 选择性胎儿宫内生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）传统定义为双胎中任一胎儿体重低于同胎龄胎儿体重第 10 百分位，同时伴双胎中 2 个胎儿体重相差＞ 25% （良好的实践参考）。 2. 体重相差 20% 是区别不良预后风险增加的临界值（推荐等级：B）。 3. 选择性胎儿宫内生长受限一经诊断应及早查找病因，包括超声畸形筛查、病毒学检测、染色体检查；单绒毛膜双胎妊娠发生选择性胎儿宫内生长受限主要是由于胎盘比例和血管分布不均所致（证据等级：3）。 4. 单绒毛膜双胎妊娠合并选择性胎儿宫内生长受限依据脐动脉舒张末期血流频谱（图 5~7）进行分型（良好的实践参考）。 1. 建议综合胎儿头部、腹部及股骨的测量参数评估双胎中 2 个胎儿的生长情况（推荐等级：B）。 2. 若 2 个胎儿体重相差≥ 25%，推荐将其转诊至三级胎儿医疗中心进行评估（良好的实践参考）。 3. 双绒毛膜双胎妊娠合并选择性胎儿宫内生长受限应按照单胎妊娠生长受限模式进行随访，根据其严重性，推荐每 2 周进行 1 次胎儿多普勒检查（良好的实践参考）。 4. 单绒毛膜双胎妊娠合并选择性胎儿宫内生长受限管理的指导证据有限，推荐至少每 1 周进行1 次胎儿多普勒检查（良好的实践参考）。 5. 若孕 26 周前存在双胎之一宫内死亡的重大风险，可考虑行选择性减胎术（推荐等级：D）。这种病例应由三级胎儿医学中心协调管理（证据等级：2-）。 1. 双胎妊娠发生双胎之一宫内死亡的孕妇应转诊至具有相关专业知识的三级医学中心（良好的实践参考）。 2. 应进行大脑中动脉收缩期峰值流速在内的胎儿多普勒检查，以发现存活胎儿贫血的征象。保守治疗（继续妊娠）通常是最合适的处理办法。若已足月，应立即终止妊娠，若未足月，推荐保守治疗。短期内应利用胎心监护以及大脑中动脉多普勒，评估存活胎儿有无进行性损害和贫血的征象。若选择保守治疗，应每 2~4 周进行 1 次胎儿生物学指标测量和脐动脉、大脑中动脉多普勒评估，且应于孕34~36 周考虑终止妊娠，终止妊娠前行促胎肺成熟治疗。在发生双胎之一宫内死亡后 4~6 周前后应对存活胎儿进行影像学检查，若存在有力证据提示存活胎儿神经系统受损严重，可考虑孕晚期终止妊娠。推荐在存活胎儿生后 2 年时对其进行神经系统发育的评估。
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