宫内缺氧和宫内发育迟缓（FGR/IUGR）一直是产科超声和临床都比较关注的问题，本文旨在明确在以上问题中，超声表现尤其是代表性血管的多普勒表现的不同意义，综合分析，辅助临床做出正确的判断，避免误诊。 小于胎龄儿（SGA）：指出生体重低于同胎龄体重的第10百分位，或平均体重2个标准差的新生儿。1、正常（normal SGA）：约25%-60%的SGA是由于种族或家族因素造成的，这种属于健康小样儿，其结构和多普勒评估均正常，无宫内缺氧，生长参数表呈正常曲线，但低于第10百分位。
2、异常（abnormal SGA）：有结构异常或其他问题。3、宫内发育迟缓（FGR/IUGR）：指由于母体（营养不良，妊娠期高血压或其他疾病，子宫畸形等等）、胎儿（染色体异常，多胎，宫内感染等等）或其他因素，导致未达到其应有的生长水平；发生率约3%-7%，围生期死亡率增加4-6倍，占我国围生儿死亡率的42.3%。
因此，FGR会导致SGA，但SGA不一定是由FGR引起，要考虑家族因素和个体差异，这个鉴别过程，就需要超声的帮助了，本文重点讨论FGR的发病因素，超声表现和临床处理。（1）均衡性FGR：多数出现于妊娠早期，其双顶径、头围、腹围和股骨长均低于该孕周的第10百分位。（通过上图可以发现，双顶径和股骨长每周增加约3mm，头围和腹围每周增加约11mm，整体表现为线性增加，如果2个标准差以内可以认为是安全的，那同理，2周以内的大小偏差，也可以认为是安全的。）（2）非均衡性FGR：较多见，主要出现在孕中、晚期，多有子宫胎盘功能障碍，超声表现为双顶径、头围正常或稍小，但腹围（有时是腹围和股骨长）低于第10百分位。
注意，以上判断需要对比校正后的真实孕周，简单准确的方法是按NT时孕周推算即可。（1）子宫动脉：反映母体和胎盘之间的血液循环，胎盘功能障碍时会出现阻力增加（下游不通畅上游流不动），是宫内缺氧时最早出现异常的指标，在没有怀孕时的子宫动脉阻力是高的，妊娠早期的血流频谱特征是阻力高并有一个明显的舒张早期切迹，但是在正常人群偶会缺失。此切迹通常在13周左右消失，晚期持续存在和脐带、胎盘异常有关；随着孕周的增加，子宫动脉血流阻力越来越低，以保证越来越多的血液供应。妊娠期胎盘发育分两个阶段，第一个阶段在10周之前，没有母胎血流，第二个阶段从11周开始到16周就完成；所以在10周之前去测量子宫动脉血流阻力毫无意义。在11周之后，16周之前，测量子宫动脉血流阻力（双侧平均值），如果阻力高，发生先兆子痫和FGR风险高，但是敏感度很低，在39.2-47.8%左右，也就是半数以上的表现可能是正常的。结合病人的病史以及早孕期血清标记物检测如妊娠相关蛋白（PAPP－A）、胎盘蛋白（PP－13）等检测指标可检出67%～79%的子痫前期患者，假阳性率仅为5%。临床上给予低剂量阿司匹林，可以降低其发生；16周之后通过子宫动脉预测子痫前期和FGR的敏感性大幅增加，但此时临床已经没有任何干预的方法。尽管子宫动脉检测可以预测子痫前期和FGR，但有办法处理的时候，大多数不能检出，而敏感性增加的时候，临床已经束手无策了，因此，即使中孕期检出子宫动脉舒张期切迹或者阻力高，对临床来讲也没有意义，只能期望不出现子痫和（或）FGR，出现了，也只有观察或提前剖宫产。（2）脐动脉：反映胎盘和胎儿间的血液循环，在正常情况下，没必要进行常规监测，仅在FGR，妊娠期高血压，羊水少，双胎等情况应用，如多次测量异常建议取低值，而孤立的阻力“高”，没有任何其他表现如FGR或羊水少等等，往往是一过性的或者测量误差导致，切勿过度诊断。如果出现了舒张期血流消失甚至反向，则需要结合大脑中动脉和静脉导管等综合分析。（3）大脑中动脉：阻力值反映胎儿体内的血氧再分配，最高流速反映是否存在贫血。
当胎儿宫内缺氧进一步发展，大脑中动脉会降低阻力，以保证头部血氧供应，即“脑保护效应”。大脑中动脉的测量要求比较高，取样窗必须与血管呈0°角，不要压迫胎头，并在静息状态测量起始段（M1段），同脐动脉一样，孤立的阻力减低贸然诊断缺氧也是不科学的。附：不同孕周脐动脉、大脑中动脉阻力（RI）及对比参考值。
（4）静脉导管及脐静脉：反应心功能情况，静脉导管出现A波消失甚至反向预示情况很不乐观，若脐静脉搏动就很难救治了。
宫内缺氧常见的进展过程是：子宫动脉阻力高→FGR→脐动脉阻力高→静脉导管阻力高→心功能受损。对于多数的FGR来说，染色体异常率不超过10%，但如果生长发育低于第5百分位，染色体异常率可达19%。
选择性生长受限（sIUGR）指单绒时双胎发育不一致，体重相差20%以上，或其中一胎儿生长参数低于该孕周的第10百分位，其原因复杂，常见为胎盘分布不均衡，脐带插入异常等等，需要和双胎输血综合症（TTTS）和双胎反向灌注综合症（TRAP）等鉴别。双绒见于双卵或单卵分裂，由于遗传因子不同（双卵）且两胎儿胎盘不存在连接关系，通常不会出现严重的生长不协调，但非整倍体或结构畸形，以及极少的TRAP可以影响双绒双胎之一。1、存在染色体异常或合并严重畸形，建议终止妊娠。
2、利用上述多普勒特征鉴别，如为非缺氧的小样儿则可减少不必要的医学干预。
3、存在缺氧的，可以根据Manning生物物理评分等监测，综合分析，做出不同处理方式。
双侧子宫动脉阻力值增高，并可见舒张期切迹。
脐动脉阻力明显增高，舒张期血流消失（此时S/D已经没有意义，D表示舒张期流速，0作为分母无意义，多参考PI或RI）。
校正孕周26周，生长参数如下：
和前面的不同孕周生长参数表对比可见，所有参数均低于第10百分位甚至已经低于第3百分位了，出现了严重的FGR。
另外这位产妇属于高龄，建议进行染色体核型分析并产前诊断。
综上所述，产前超声可以对胎儿生长受限的常见因素做出分析和判断，并为临床进一步处理提供指导性信息。
本文内容主要摘自李胜利，罗国阳主编《胎儿畸形产前超声诊断学》第二版，Peter W.Callen主编，常才教授主译《妇产科超声》第五版，和姜育新主编《中国胎儿产前超声检查规范》。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
