【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之525 产时超声监测改善分娩结局

共同发布

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2020年5月 第36卷 第5期

作者姓名：刘洪莉，漆洪波

作者单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科、重庆市高危妊娠诊治中心

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000400，2016YFC1000407）

摘要：超声逐渐用于产时判断胎方位和胎头位置来评估产程进展，辅助临床进行分娩管理。文章依据临床指南和临床研究，阐述产时超声监测的参数指标及其对改善分娩结局的作用。

关键词：超声；产程；妊娠结局；AoP；HPD

产程进展的判断主要是通过临床触诊胎方位、胎头位置及宫口扩张的大小来判断，但具有一定的主观性且准确率相对较低［1］。近年来，产时超声开始在临床应用，证实了其在评估产程进展上具有较强的客观性及可重复性，可以很好的辅助临床进行分娩管理 ［2］。本文总结产时超声的价值、适应证、超声参数指标及其对改善分娩结局的作用。

01

 产时超声的价值

1.1   评估胎儿状态及其附属物   针对未正规产前检查或者急诊临产的孕妇来说，产时超声非常重要。它可以简单的评估胎儿数目、胎儿是否存活及严重的结构畸形；通过胎儿血流频谱和羊水等情况，监测是否存在胎儿窘迫；能够直观且准确的判断胎先露，排除胎先露异常、中央型前置胎盘、脐带先露、前置血管及子宫破裂等阴道分娩禁忌证等。上述检查内容已在现有的文献中详细介绍，在此不再赘述［3-4］。

1.2   评估产程进展    目前，评估产程进展的方法主要是阴道触诊，包括胎方位、胎头位置及胎产式。胎方位是指胎先露相关标志点与母体骨盆的关系，医生或者助产士通过触诊胎儿的矢状缝及前后囟判断胎方位，但检查者主观性较强，当产程较长时，胎儿头颅受产道挤压致骨缝重叠变形、产瘤形成等使得判断胎方位及胎头位置的准确率降低，且反复的阴道触诊不但增加孕妇的不适，而且还会增加宫腔感染的发生率。产时超声通过一些参数指标判断胎方位、胎头位置及胎产式，各参数指标可以量化，重复性高，可较准确的评估产程进展。当以超声监测为诊断标准时，触诊胎方位的错误率波动于20%～70%之间［5］。

02

 产时超声的使用方法

2.1   检查方法和条件   产时超声主要采用的是经腹部和（或）经会阴超声，根据检查目的确定相应的检查方法和参数指标。为了检查方便和快捷，在条件允许的情况下，产房可以配备超声仪器，最好是适合产房使用的宽屏、低频率（＜4MHz）探头［6］。

2.2   评估产程的参数指标   胎方位主要采用经腹部超声，根据胎儿头颅标志来确定；胎头位置主要采用经会阴超声，以孕妇耻骨联合和胎儿头颅为标志，通过多种参数指标来判断。

2.2.1   确定胎方位    评估胎方位主要采用经腹超声的横切面与矢状切面，结合胎儿颅骨和孕妇的相关标志来确定，如胎儿的眼眶、脑中线、枕部及脊柱等，将超声屏幕看作一个钟表，将脑中线朝向枕部为指针方向来描述：≥2：30h和≤3：30h为枕左横位（LOT）；≥8：30h和≤9：30h为枕右横位（ROT）；＞3：30h和＜8：30h为枕后位（OP）；＞9：30h和＜2：30h为枕前位（OA）［7］。

2.2.2   评估胎头位置    评估胎头位置主要采用会阴超声的正中矢状切面（检查前孕妇排空膀胱后取膀胱截石位），以孕妇的耻骨联合和胎头为标志。几个常用的参数指标及其相互关系如下：（1）胎头进展角度（angle of progression，AoP），是经耻骨联合长轴线与胎儿颅骨最远处的切线于耻骨联合下缘处形成的夹角（见图1）。（2）中线角度（midline angle，MLA）是胎儿脑中线与母体骨盆形成角度（见图1）。（3）胎头与耻骨联合距离（head-symphysis distance，HSD）是指耻骨联合最下缘与胎儿颅骨之间的距离（见图2）。（4）胎头方向是指胎儿头部最长的轴线与耻骨联合长轴形成的夹角，包括方向向下（＜0°）、水平方向（0～30°）及方向向上（＞30°）。（5）胎头与会阴间距离（head-perineum distance，HPD），是胎儿颅骨外缘与会阴间的最短距离（见图3）。

研究显示第二产程期间，胎头位置与MLA具有一定的关系：当 MLA≥45°时，胎头位置≤+2；当MLA＜45°时，胎头位置≥+3［8］。HSD与阴道触诊的胎头位置呈线性负相关，随着胎头下降，HSD逐渐变短，HSD与HPD呈正相关，与AoP呈负相关［9］。

图1  AoP与MLA的测量示意图（图片来源于文献［6，22-23］）

图2 HSD的测量示意图（图片来源于文献［9］）

图3 HPD的测量示意图（图片来源于［6］）

03

 产时超声的主要适应证

产时超声适用于所有分娩孕妇，尤其适用于：（1）评估产时胎儿的状态及胎儿附属物。（2）第一产程进展缓慢或停滞时。（3）第二产程进展缓慢或停滞时。（4）阴道助产术实施前。（5） 胎方位异常需要评估时 ［6］ 。

04

 辅助监测产程和对分娩结局的影响

4.1   超声检查较阴道触诊准确   阴道分娩过程中，阴道触诊检查具有较强的主观性，且在产程中有时需要反复检查，会增加孕妇的不适和感染的风险。超声检查为非介入性检查，具有安全、可重复等优点，不仅易于产妇接受，还能避免反复检查造成的感染。与传统的阴道触诊相比较，它有效地避免了医护人员的主观判断，提高了产程评估的客观性和准确性［10-11］。

4.2   降低母儿不良结局的发生率   产程进展评估不准确可能导致不必要的阴道助产或中转剖宫产，也可能延误处理时机。急诊中转剖宫产或阴道助产一定程度上会增加子宫切口撕裂伤、产后出血、新生儿窒息、产褥感染等并发症的发生率［12］。超声可以准确的判断胎方位和胎头位置，产程早期可确诊面先露、高直后位等特殊头位，及时剖宫产终止妊娠，减少长时间阴道试产或中转剖宫产，长时间试产失败而行剖宫产的母儿并发症发生率高于早期发现试产失败而行剖宫产者，故及早准确判断产程进展可以确定分娩方式，从而改善分娩结局［3］。

4.3   不同检查时机对分娩结局的影响   低危孕妇不常规使用产时超声监测。虽然产时超声确定胎头位置较阴道触诊准确，且孕妇容易接受。Popowski等［13］指出，低危孕妇常规使用超声不能明显改善分娩方式和降低围产儿不良结局的发生率，而且可能增加剖宫产率。所以，对于低危孕妇，产程中不建议常规使用超声监测。

第一产程延长或者产程停滞时，预测分娩方式最常用的参数指标是HPD和AoP。Eggebø等［14］研究显示：HPD和AoP判断胎头位置的准确率较高，对剖宫产有很高的预测价值（当 HPD＜40mm时剖宫产率为7%，HPD＞50mm时剖宫产率高达82%；AoP＞110°时剖宫产率为12%，当AoP＜100°时高达62%）。

       超声评估胎头位置较阴道触诊更加准确，尤其是在第一产程时（阴道触诊在第一产程中的准确率为35%，第二产程为70%）；在评估胎头位置的众多参数指标中，使用最广泛的是AoP和HPD ［15］。

第二产程延长或产程停滞时，常需要阴道助产分娩。Dall'Asta等［16］研究指出，脑中线角度和胎头耻骨联合距离是阴道分娩的独立预测因素。Barbera等［17］首次通过会阴超声测量AoP来判断胎头位置，当第二产程中AoP为120°时，可以预测阴道分娩。在行助产手术分娩前增加产力（宫缩或者孕妇增加腹压），AoP≥128°时助产分娩成功率较高，AoP的截断值为145.5°时，胎头吸引术的失败率低于5%［18-19］。Ghi等［20］研究表明，AoP的变化趋势与分娩结局密切相关，AoP每增加1°，剖宫产概率减小5.4%。尽管AoP是预测阴道成功分娩的一个重要指标，只是AoP的截断值目前尚未统一，但总体来说AoP越大，阴道分娩的成功率越高。第二产程延长，HPD≤25mm时，手术助产容易成功；而HPD≥40mm时，则手术助产比较困难［21］。经会阴三维超声测量产程进展角度、胎头方向、大脑中线角和胎头下降距离，研究显示，产程进展角度［（6.8±6.7）°］和胎头下降距离［（5.58±5.27）mm］可重复性最佳［22-23］。

综上所述，产时超声用于评估产程进展，可预测分娩方式和阴道助产手术的成功率，尤其是HPD和AoP对评估胎头进展时具有较高的准确性和可重复性，从而可以及早发现和及早处理产程异常，降低母儿不良分娩结局，值得临床上推广使用。

参考文献  (略)

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