2020年10月第226号
（取代2018年再次确认的2016年第163号）
染色体异常的产前检查旨在准确评估患者携带染色体异常胎儿的风险。目前有多种多样的产前筛查和诊断；每一种都提供不同程度的信息和检出能力，而且每种都有其相对优势和局限性。当考虑到筛查方法特点时，没有一种方法在所有情况下都具有优势，这就需要细致入微，以病人为中心的产科专业咨询并与患者讨论筛查策略。每位孕妇在每次妊娠时都应接受关于筛查胎儿染色体异常风险咨询。重要的是，产科专业人员不仅要与患者讨论胎儿染色体异常的风险，还要讨论现有筛查和诊断方法的相对益处和局限性。染色体异常检查应是一种患者知情选择，基于提供充分而准确的信息、患者的临床背景、可获得的医疗资源、价值观、兴趣和目标。应向所有病人提供筛查或诊断检查，在接受咨询后患者有权接受或拒绝检查。
本指南目的是提供有关胎儿染色体异常的可用筛查方法的最新信息，并回顾其益处和检测特点及局限性。有关遗传疾病产前诊断检查信息，请参阅第162号指南遗传疾病的产前诊断检查。有关基因检测咨询和检测结果沟通的更多信息，请参阅专家共识第693号遗传检测咨询和遗传检测结果沟通。有关遗传疾病携带者筛查的信息，请参阅专家共识第690号基因组医学时代的携带者筛查，以及专家共识第691号遗传背景下的携带者筛查。本指南的修订，以进一步阐明筛查胎儿染色体异常的方法，包括关于在所有患者中使用cfDNA的扩展信息，而不考虑母亲年龄或基础风险，并添加了与患者咨询相关的指导。
推荐：
以下建议和结论基于良好且一致的科学证据（A级）：
应向所有孕妇讨论和提供产前遗传筛查（血清筛查和或无颈部透明层[NT]超声、cfDNA筛查）和诊断检查（绒毛取样[CVS]或羊膜腔穿刺术），不考虑年龄或染色体异常风险。在回顾讨论后每位病人都有权接受或拒绝产前筛查或诊断。
如果接受筛查，患者应该采用一种筛查方法，不应同时进行多重筛查检测。
在筛查常见非整倍体方面，cfDNA是最敏感、最特异的筛查方法，然而，该方法存在假阳性和假阴性可能。此外，cfDNA检查并不等同于诊断检查。
所有患者都应接受孕中期胎儿结构缺陷超声检查，因为结构缺陷可能伴有或不伴有胎儿非整倍体；理想情况下，这项检查应在妊娠18至22周之间进行（无论是否有孕中期母体血清甲胎蛋白检测）。
胎儿非整倍体筛查结果为阳性的患者应接受遗传咨询和全面的超声评估，并进行诊断检查以确认结果。
筛查结果为阴性的患者应意识到这大大降低了其目标非整倍体的风险，但是不能保证胎儿不受影响。虽经筛查或诊断，但也存在不能诊断出的遗传疾病的可能，这一点应和患者讨论。即使筛查结果为阴性，也可以在妊娠后期选择诊断检查，特别是发现较为明显异常情况，如超声发现胎儿异常。
如cfDNA筛查结果实验室无明确报告或无法解释（结果无反应），则应告知检测失败与非整倍体风险增加相关，应接受进一步的遗传咨询，并提供全面的超声评估和诊断检查。
如果超声检查发现颈部透明层增厚或异常，应为患者提供遗传咨询和诊断以及全面的超声评估，包括在妊娠18-22周进行详细的超声检查，以评估其结构异常情况。
以下建议和结论基于有限或不一致的科学证据（B级）：
对血清学筛查阳性患者，如果拒绝诊断检查，可以使用cfDNA筛查作为替代，但应告知患者，这种选择可能会耽误最终诊断，并且无法识别某些染色体异常胎儿。
对已完成非整倍体筛查又发现孤立的超声标志物（软指标）的（如心内强回声、脉络丛囊肿、肾盂扩张、肱骨或股骨短），应告知与软指标相关的非整倍体风险，并应提供cfDNA、四联筛查或羊膜腔穿刺。如果非整倍体检测风险较低，则无需进一步评估。如果发现不止一个标记物，建议进行遗传咨询、母胎医学咨询或两者兼而有之。
在双胎妊娠中，没有一种非整倍体筛查方法能像单胎妊娠那样准确；这一信息应纳入多胎妊娠患者咨询。
双胎妊娠可进行cfDNA筛查。总的来说，在双胎妊娠中使用cfDNA筛查21三体的结果令人鼓舞，但报告的阳性病例总数很少。考虑到检出数量较少，很难确定18和13三体的准确检出率。
因为植入前遗传学检测准确性并不统一，应向所有孕妇提供产前筛查或产前诊断，不考虑之前是否做过植入前遗传学检测。
以下建议和结论主要基于共识和专家意见（C级）：
不建议采用独立的多种血清筛查方法（如早孕期筛查随后再做不相联系的四联筛查），因为这将导致不可接受的阳性检出率，并可能产生相互矛盾的风险估计。
在多胎妊娠中，如果出现一个胎儿死亡、消失或一个胎儿异常，采用血清学筛查或cfDNA将会出现非常高的不准确性，应与患者讨论建议做诊断检查。
当cfDNA出现少见或多种非整倍体异常报告，建议进行遗传或母胎医学咨询。
表1染色体异常常用筛查方法的特点、优势及局限性
筛查方法 | 孕周范围 | T21检出率（%） | 阳性率（%） | 优势 | 局限 | 方法 |
cfDNA | 9-10周至足月 | 99 | 2-4%包括无反应结果风险增加 | 高检出率、9-10周以上任何孕周都可以做、最低假阳性率 | 潜在的母体非整倍体或疾病 | 几种分子方法 |
早孕期筛查 | 10-13 6/7 | 82-87 | 5 | 早期筛查、单一时间点 | 比早中孕序贯筛查相比的低检出率、需要NT | NT+PAPP-A，游离βHCG+/-AFP |
四联筛查 | 15-22 | 81 | 5 | 单一时间点检测、不需要专业超声检查 | 比孕早期或早中孕联合筛查相比的低检出率 | HCG、AFP、uE3、DIA |
整合筛查 | 10-13 6/7，随后15-22 | 96 | 5 | 高检出率 | 两次取样、无早孕期结果、需要NT | NT+PAPP-A，然后四联筛查 |
血清整合筛查 | 10-13 6/7，随后15-22 | 88 | 5 | 与孕早期筛查相似的检出率、不需要超声检查 | 两次取样、无孕早期结果 | PAPP-A，+四联筛查 |
逐步序贯筛查 | 10-13 6/7，随后15-22 | 95 | 5 | 提供孕早期结果、与整合筛查性能相当，但FTS结果提供了孕早期结果：阳性：诊断或cfDNA；阴性：无需进一步评估 | 两次取样、需要NT | NT+游离β hCG + PAPP-A, +/-AFP, 随后四联筛查 |
分层筛查 | 10-13 6/7，随后15-22 | 88-94 | 5 | 中风险：中期筛查 最终：合并妊娠早期和中期结果风险评估 | 可能两次取样、需要NT | NT+hCG+ PAPP-A, +/-AFP, 随后四联筛查 |
单独NT | 10-13 6/7 | 70 | 5 | 可对双胎进行单个胎儿筛查、提供胎儿异常的额外筛查 | 低敏感度和特异度 | 只需超声 |
AFP:甲胎蛋白；DIA:D二聚体抑制素-A；FTS：妊娠早期筛查；NPV，阴性预测值；NT：颈项透明层；PAPP-A：妊娠相关血浆蛋白；PPV：阳性预测值；uE3，未结合雌三醇。
所有患者应在中孕期评估开放性胎儿缺陷（超声检查，有或无中期血清AFP）和超声筛查其他胎儿结构缺陷。
表2 母体年龄对cfDNA筛查T21、T18、T13阳性预测值效应
年龄 | 年龄相关风险 | 阳性预测值% | |
T21 | 20 35 40 | 1:804 or 12/10,000 1:187 or 53/10,000 1:51 or 196/10,000 | 38-80 73-95 91-99 |
T18 | 20 35 40 | 1:1,993 or 5/10,000 1:465 or 22/10,000 1:126 or 79/10,000 | 11-41 34-75 66-92 |
T13 | 20 35 40 | 1:6,347 or 1.6/10,000 1:1,481 or 7/10,000 1:401 or 24/10,000 | 5-13 17-40 43-71 |
表3 非整倍体超声标志物的处理
软指标 | 影像标准 | 相关非整倍体 | 处理 |
早孕期NT增厚 | ≥3.0mm或超过99th | 非整倍体风险增加、与结构异常和遗传疾病相关 | 遗传咨询、诊断、详细超声评估、如3.0-3.4mm考虑胎儿心超、＞3.5mm推荐心超 |
早孕期：水囊瘤 | 大的单囊或多房囊性，可扩展至躯干 | 大约50%非整倍体 | 遗传咨询、诊断、详细超声评估、胎儿心超 |
中孕期：颈部皱褶增厚 | ≥6mm(15-20周) | 与T21相关 | 详细结构结构筛查、遗传咨询、如未做非整倍体检查应补做 |
中孕期：鼻骨缺失或发育不全 | 鼻骨不显影 基于MoM或百分位数或双顶径/鼻骨长度（BPD/NBL）比值的鼻骨发育不全 | 因种族而异，30-40%的T21缺失，整倍体中0.3-0.7%缺失、约50-60%的T21和6-7%的整倍体发育不全 | 详细结构结构筛查、遗传咨询、如未做非整倍体检查应补做 |
中孕期:肾盂扩张 | 20周内肾盂前后径≥4mm | 与T21相关 | 如孤立发现且未做非整倍体检查应补做、晚孕期重复超声检查 |
中孕期：肠回声增强 | 胎儿小肠回声增强似骨回声 | 与T21、羊膜腔内出血、CF、CMV和FGR相关 | 详细结构筛查、遗传咨询、CMV检查、排除CF和非整倍体检查、超声随访胎儿发育 |
中孕期：轻中度脑室增宽 | 侧脑室在10-15mm | 与T21和感染相关 | 详细结构筛查、遗传咨询、CMV检查、遗传诊断、考虑MRI、晚孕期重复超声检查 |
中孕期：股骨短 | ＜2.5th | 可能与非整倍体、FGR、骨骼发育不全或其他遗传疾病相关 | 如既往未做应提供非整倍体检查、考虑晚孕期重复超声检查 |
中孕期：心内强回声 | 标准四腔心界面单侧或双侧心室强回声 | 15-30%T21胎儿中可见、4-7%整倍体胎儿可见 | 如孤立发现且既往未做非整倍体检查建议补做、描述发现不作为临床显著情况或视为正常变异 |
中孕期：脉络丛囊肿 | 一侧或双侧脉络从分散小囊 | 正常胎儿约1-2%孤立性发现、合并其他畸形时与T18相关 | 如孤立发现且既往未做非整倍体检查建议补做、描述发现不作为临床显著情况或视为正常变异 |
缩写：CF：囊性纤维化；CMV：巨细胞病毒；CRL：头臀长度；FGR：胎儿生长受限；MRI：磁共振成像；NT：颈项透明层。
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