子宫内膜炎

作者：康志慧 王淑敏 王金锐

子宫内膜炎，是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变。细菌可沿阴道、宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜。可延伸到子宫肌层和宫旁。

流行病学：

子宫内膜炎是产后发热最常见的原因，1-3%的顺产分娩可发生；更常见于剖宫产（发生率15-20%）：预防性抗生素应用非常有效，可降低剖宫产术后子宫内膜炎的风险，未用抗生素的剖宫产者中50-60%可发展为子宫内膜炎。

高危因素：产科患者高危因素包括剖宫产、下生殖道感染、长期从事体力劳动、长时间的胎膜早破、RPOC、宫内凝血块；非产科患者高危因素为盆腔炎，70-90%的患者有盆腔炎（PID）。慢性子宫内膜炎高危因素包括宫内节育器、宫腔残留。

子宫内膜炎发生在两个临床环境中：产后期间的发热和疼痛；与盆腔炎（PID）相关（非产科病人）。最常见的体征/症状：分娩后36小时内发热，骨盆/腹痛，子宫压痛，白细胞计数增高。其他体征/症状：恶臭的恶露，阴道出血，阴道分泌物，心动过速。值得注意产后发热的其他原因：卵巢静脉血栓形成、肺不张、肺炎、肾盂肾炎、阑尾炎等。

超声检查的特点：通常对于简单的子宫内膜炎没有特异影像学表现，成像的主要作用是评估并发症。经阴道超声检查是最佳成像工具，但是疼痛可能会限制经阴道超声检查。

最佳诊断线索：产后发热和骨盆疼痛的患者子宫宫腔内见气体和液体（图1）。子宫内膜可能看起来正常；非特异性的超声表现：（1）增厚的、回声不均匀的子宫内膜、宫腔积液；（2）子宫宫腔内的高回声：宫腔内气体、炎性碎片、大量宫腔积脓。仅气泡无法诊断子宫内膜炎：在产后病人中，子宫内膜可见气体的无症状者高达21％。

子宫内膜炎的彩色多普勒表现：可能会看到血流增加，但并不是一定存在；无血流信号不排除子宫内膜炎。

宫腔残留（RPOC）是发生子宫内膜炎的危险因素：患者可能同时患有RPOC和子宫内膜炎，如果与盆腔炎（PID）相关，可能会看到输卵管卵巢脓肿。

值得注意点：始终使用彩色多普勒进行RPOC的诊断；彻底扫查附件区以寻找宫旁或输卵管脓肿。

子宫内膜炎主要是临床诊断，超声检查结果往往正常。在特殊的临床环境中（产后发热和疼痛），子宫宫腔积液和气体的存在高度提示子宫内膜炎，相反，子宫宫腔有气体而无症状，则患者可能正常。

图1 子宫内膜炎：宫腔内可见流动的的液体及气体

子宫内膜炎超声鉴别诊断：

1.宫腔残留(图2)：宫腔内异常团块回声，CDFI示可见高速、低阻血流（并不是一定存在）；出现产后出血：简单的RPOC不应该发热，可能有RPOC叠加感染。

图2 宫腔残留

2.子宫内凝血块（图3）

高达24％的产后无症状，也可见子宫内膜炎、不伴发热。

图3 宫腔内凝血块

3、无症状的产后子宫宫腔积气（图4）：在产后有多达21％的无症状者有宫腔积气，产后3周内（最长）出现，不伴发热。

图4 产后子宫宫腔积气

4.子宫内膜钙化：无症状患者偶然发现，沿子宫内膜的曲线钙化。

治疗：

肠外广谱抗生素：90-95%患者在48-72小时内退热；治疗一直持续到患者无发热24-48小时和白细胞计数恢复正常。持续发热者三联抗生素治疗。脓肿患者需手术或经皮引流治疗。 

预后：

治愈率接近95％；如果不治疗，可延伸至子宫肌层；潜在的并发症包括子宫内膜炎和盆腔脓肿。

参考文献：

Anil T. Ahuja ，James F. Griffith ，Roya Sohaey，et al  .Diagnostic Imaging-Ultrasound【M】.Salt Lake City：Amirsys  Inc，2007:534-537.