医生在诊疗过程中没有尽到谨慎注意义务医疗机构应当承担何种责任 医疗侵权纠纷案例（7）
      【案情】
      2010年8月，庞羽因左上腹痛到市中心医院（三级甲等医院）接受治疗。入院后，查其血淀粉酶700u/dL，尿淀粉酶1480u/dL，初步诊断为腹痛待查（急性胰腺炎）。后B超显示：脾脏体积增大，中央区回声不均匀，并见多个散在液性暗区，考虑慢性脾脏破裂可能与胰尾部炎症有关。CT检查报告显示：脾脏体积明显增大，内缘饱满， 未见明显异常。两周后，庞羽的血淀粉酶检查为750u/dL，尿淀粉酶 1540u/dL,市中心医院内科对庞羽进行了有关治疗后，将庞羽转入该院普外科准备择期手术。2010年8月底，庞羽腹痛加重，急诊B 超显示脾破裂伴皮包膜下血肿（陈旧性）合并腹腔大量积液（出血可能）。市中心医院当即对庞羽在全麻下急诊行剖腹探查术，术中见庞羽“腹腔内有陈旧性、血性液体lOOOmL，脾肿大，周围被大网膜包裹，分离大网膜见皮包膜下有陈旧性液体约400mL”，常规切除脾脏，脾窝置管引流。术后，当庞羽每天仍有50mL引流液时，被完全拔除引流管出院。2011年11月，庞羽又因“发热伴左侧胸痛”，入住市中心医院治疗。市中心医院给予其胸穿，抽出多量血性胸水，进行抗炎等治疗，于两月后出院。此后，庞羽因再次发烧及左上腹痛第三次住进市中心医院。市中心医院对其行剖腹探查术后，让庞羽带引流管出院。但出院后，庞羽的引流液不断。2个月后，庞羽再次到市中心医院门诊时，市中心医院查其引流液的淀粉酶为1400u/dL，此时，市中心医院诊断庞羽为胰瘘，让庞羽继续带引流管回家休养。在此期间，庞羽的引流管滑落，但市中心医院未作其他处理，让庞羽回 家继续观察。2011年6月，庞羽又发烧、左腹后背疼痛，第四次住进该院。入院诊断为：脾切除后胰瘘、假性胰腺囊肿伴感染。入院后，医院进行抗炎治疗、穿刺置管引流等相关治疗，庞羽胰瘘量逐渐减少。市中心医院见庞羽的引流管内无胰液流出，即考虑胰液已得到控制而拔除庞羽的引流管，并让庞羽出院。2012年1月，庞羽仍然出现左侧腰痛等症状，第五次住进市中心医院，市中心医院诊断为假性胰腺囊肿，对庞羽行囊肿一空肠Rour~Y吻合术。术中见：囊肿位于胰体尾的后方，在胃、胰、结肠、脾曲之间扪及肿块，质硬、波动感不明显，切开后吸出黑色液体约200mL，手术顺利。2012年3 月，庞羽出

      院。庞羽认为市中心医院在上述治疗过程中存在过失，导致治疗延误和自己的病情加重，人身损害后果扩大，向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请。卫生行政部门委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：庞羽在鉴定会上陈述有明确外伤史。B 超提示脾脏体积增大，见多个散在液性暗区和胰尾部炎症；术前有发热、血尿淀粉酶升高，医院应考虑到外伤性包膜下脾破裂合并胰腺损伤的可能。市中心医院陈述第一次手术中发现胰尾肿胀明显，腹腔内有陈旧性、血性液体lOOOmL。引流两周后仍有50mL，有胰瘘发生的可能。市中心医院未及时明确胰痿诊断。市中心医院同时存在术后拔引流管的指征掌握不严；医疗文书保管不妥善等情况。（市中心医院无法提供庞羽住院治疗的部分病历，声称已丢失）三次手术有指征。确诊胰瘘后的外引流、禁食、胃肠减压、TPN及施他宁等治疗正确。患者愈后良好。此例不属于医疗事故。
      庞羽向当地人民法院提起诉讼，认为：在CT及B超均提示其脾脏占位性病变，存在慢性脾破裂可能的情况下，市中心医院未及时手术，而是选择择期手术，造成自己脾脏破裂后大量出血。手术前的CT报告明确显示自己胰腺未见异常，是市中心医院在手术中分离广泛粘连时，造成自己胰腺损伤。市中心医院在自己手术后仍有引流液的情况下，又错误地选择了拔管。市中心医院在对自己实施的治疗中，对病情观察不细，对病情判断错误，治疗存在过错，直接导致自己先后五次住院、三次手术，给自己造成了极大的痛苦。请求人民法院依法判决市中心医院赔偿医疗费、护理费、误工费、住院生活补助费、交通费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等共计20万元。市中心医院答辩称：庞羽的胰瘘不是手术造成的。血尿淀粉酶升高是检验胰腺损伤的一个标准，庞羽入院时血尿淀粉酶升高，说明庞羽在第一次手术前就有胰腺损伤，存在外伤造成的可能。该院第一次手术与庞羽受外伤相距1个月时间，庞羽当时腹腔中血肿严重，市中心医院无法判断胰腺是否损伤，而多次追问庞羽有无外伤，庞羽均称无外伤。该院医生已经尽到注意义务；该院每次拔除引流管都是非常谨慎的，没有过错。经司法鉴定，庞羽胰腺假性囊肿一空肠Rour~Y吻合术后9级伤残。
      ■原告庞羽诉称，医生在给患者看病过程中，治疗措施应当符合医疗专业要求的注意、学识及职业标准，应尽到合理、谨慎的注意义务。这是作为医生应该具有的基本素质，也是医院满足患者享受医疗服务的基本功能。市中心医院虽然在确诊庞羽胰瘘以后进行的外引流、禁食、胃肠减压等治疗正确，但在此前的治疗中，不能及时明确诊断，而且对庞羽拔除引流管的指征掌握不严，使庞羽多次住院却未得到治愈，最终产生假性胰腺囊肿而被实施囊肿一空肠吻合术，市中心医院的上述行为不符合其合理的技能与注意义务的要求，医疗行为存在过失。市中心医院的诊疗过失行为与庞羽假性囊肿一空肠Rour—Y吻合术后9级伤残的后果之间有一定的因果关系，应对庞羽的损失做出相应的赔偿。由于庞羽第一次住院是因其疾病所致，与市中心医院的医疗过失行为无关，因此，市中心医院应当对庞羽自第二次住院治疗引起的相关损失承担全部赔偿责任。
      ■被告市中心医院辩称，庞羽的胰瘘不是手术造成的。血尿淀粉酶升高是检验胰腺损伤的一个标准，庞羽入院时血尿淀粉酶升高，说明庞羽在第一次手术前就有胰腺损伤，存在外伤造成的可能。市中心医院第一次手术与庞羽受外伤相距1个月时间，庞羽当时腹腔中血肿很严重，市中心医院无法判断胰腺是否损伤，而多次追问庞羽有无外伤，庞羽均称无外伤。市中心医院医生已经尽到注意义务；市中心医院每次拔除引流管都是非常谨慎的，没有过错。因此，市中心医院对庞羽没有侵权行为，不应当承担赔偿责任。
      【律师点评】
      医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权行为的构成要件，包括医疗主体在主观上有过错，在客观上实施了医疗违法行为，有患者的人身和财产损害的事实存在，违法行为与损害事实之间具有因果关系。在本案中，确定市中心医院是否应当承担法律责任，应当承担什么法律责任，应当从下述几个方面进行分析。
      首先，关于市中心医院在对庞羽进行的一系列医疗活动中是否具有过错，即市中心医院是否在诊疗过程中尽到了谨慎注意的义务。《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”根据上述法律规定，医疗过失是构成医疗事故和确定医疗机构承担侵权赔偿责任的必要条件。《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗过失的客观判断标准通常以医务人员的技术水平及注意义务为标准。医疗活动具有高度技术性、复杂性以及不确定性。人是一个复杂的肌体，每一个人的身体素质不同，即使是同一个人，在不同的状态下，其身体素质也可能出现不同。因此，判断、认定医务人员应具有怎样的注意义务是处理医疗纠纷案件的关键。这种注意义务应当是谨慎、合理的注意义务。在美国，司法实践认定医师过失的标准是：（1)合理的技能与注意，也就是说医生的医疗行为必须符合医疗领域的其他同行在相同情况下应当采取的技能与注意义务，如果不符合就认为医生的诊疗行为具有过失；（2)地理范围，即一个全国性的医院与乡镇中的小医院无论是医疗设施还是医务人员的技术水平都存在相当的差距，在我国，地理范围相差甚大，判断医师的注意义务应与其所处的环境范围相一 致，即以同地区或类似地区的医疗机构及医务人员的技术设施与知识技术水平等为准。因此，对于“合理的技能与谨慎的注意义务”可以理解为医疗机构及其医务人员在没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范情况下的常规行为；医务人员巳经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。
      在本案中，庞羽初次住院的检查中即有血淀粉酶指数升高，手术后引流液一直不断，庞羽又存在外伤史。作为一个三级甲等医院的医师，依据其所处的医院等级及相同等级医院对同类症状的处理技能、经验按常规应达到的程度，可以认定市中心医院医生对庞羽的症状应该具有相当的判定能力，如果尽到了谨慎注意的义务，有可能避免庞羽以后多次出现的后果。而市中心医院的医生疏忽了血淀粉酶指标升高和庞羽曾有外伤史，更重要的是市中心医院医生对引流液的存在即表示可能有尚未查明的症状存在，未能引起注意，不查明原因，轻率、盲目地拔除引流管，失去及时诊断的机会。这就是市中心医院医生未能尽到其相应专业要求的合理技能和注意。其违反谨慎的注意义务使庞羽本来可以在通常情况下通过引流即可让其自愈的胰瘘，却因误诊一次次住院治疗，市中心医院在主观上已构成了过失。综上所述，市中心医院未能尽到谨慎的注意义务，应当承担民事责任。
      其次，关于市中心医院在对庞羽进行的一系列医疗活动中是否具有违法行为的问题。《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”《医疗事故处理条例》第5条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪 守医疗服务职业道德。”这里所说的诊疗护理规范、常规通常是指：(1)国家卫生行政部门以及全国性行业协会或地方卫生行政部门以及地方性行业协会制定的各种标准、规范、制度的总称；（2)医疗机构对医务人员进行医疗活动制定的各项规范。在实践中，还有一些既具体的成文规范，但却存在于医务人员医疗活动中，是医疗行业通常实施的常规注意义务标准。违法性的医疗行为包括多种，其中：
      (1)误诊。根据患者的症状和有关诊疗常规以及一个医务人员应有的注意，本应该诊断出患者存在某种疾病，但未能诊断出；
      （2)贻误治疗。即诊断正确，但在治疗过程中违反治疗规范，未能正确实施有效的治疗，延误患者病情。在本案中，争议的实质就是市中心医院是否具有违法性。
      从本案的事实看，虽然判断胰腺是否有损伤应当从几个方面综合诊断，但血淀粉酶的升高是一个重要的标准。庞羽的血淀粉酶指标在第一次手术前即存在升高的状况，从本案现有的证据看，没有充分证据认定市中心医院在手术中违反操作常规造成庞羽的胰腺损伤。另一方面，庞羽因外伤性脾破裂后，由于“腹腔内有陈旧性、血性液体lOOOmL,脾肿大，周围被大网膜包裹，分离大网膜见皮包膜下有陈旧性液体约400mL”，以及胰腺所在位置的特殊性，市中心医院在手术中对胰腺是否有损伤确存在不宜探查的状况，不易发现胰腺损伤。市中心医院违反医疗常规的行为在于，当庞羽手术后每天尚有引流液 50mL时，市中心医院的医生即不查明缘由，违反医疗常规拔除引流管，从而导致庞羽已有的胰腺损伤不能得到及时诊断。庞羽以后多次出现的发烧、腹痛均是因胰腺损伤引起的，胰液不断流出在体内。市中心医院对庞羽的多次反复发作病症，虽然后来诊断为胰瘘，但在治疗中又违反了诊疗规范。对于胰瘘的治疗，采用引流管引流，逐步让 胰腺自行愈合即可，市中心医院釆用引流管等治疗措施，符合医疗常规，但市中心医院在庞羽的引流管滑落后未能及时采取有效补救措施。任由该事实发生，使胰液在患者体内无法流出，再次导致庞羽发烧等症状反复出现，使庞羽本来趋于好转的病情进一步加重。在此，市中心医院的医疗行为也是违反了一般的医疗规范，贻误了患者病情的诊治。在庞羽第四次住院治疗的过程中，市中心医院使用施他宁等药物治疗，也注意了引流液不再流出后再拔除引流管，但从其作为专业技术人员应有的技术水平考虑，其应该知道施他宁的作用是抑制胰腺的分泌，引流管暂时无液体流出是药物的作用。因此，市中心医院在此仍然存在引流管拔除的指征掌握不当，由此再次使庞羽因不能得到有效治疗而第五次住院。综上所述，市中心医院的上述违反诊疗规范、常规的行为具有违法性，构成市中心医院在本案中承担民事责任的基础。
      再次，关于市中心医院的医疗违法行为与庞羽的人身损害之间的因果关系。根据“相当因果关系”的理论，可以认定庞羽的损害后果与市中心医院的医疗违法行为之间存在一定的因果关系。“相当因果关系说”是以德国为代表的大陆法系国家判断因果关系的主要学说。该学说认为，某一原因仅于现实情形发生某种结果的，还不能判定有因果关系，还须依一般观察，有同一条件存在即能发生同一结果的，才能认定有因果关系。
      如果某项事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下两要件：
      其一，该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；
      其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。相当因果关系学说的重点在于注重行为人的不法行为介入社会的既存状态，并对现存危险程度有所增加或改变，也就是说，如果行为人的行为增加了受害人现存状态的危险，或者行为人使受害人暴露在与原本的危险不相同的危险状态之中，那么我们就认为行为人的行为与损害结果的发生之间具有相当因果关系。在许多医疗纠纷案件中，存在这样的情况：患者本身病情较为严重，也可能不久将死亡，但尚未死亡时，通过一定的治疗可能将延长其生命，而由于医疗机构在治疗过程中的某一治疗行为的不当使得患者提前死亡。实际上这就是医疗机构的医务人员存在的过失治疗行为增加了患者的危险状态。在本案中，庞羽本来是因外伤导致脾破裂、胰腺损伤，其疾病是其发生损害的直接原因。但市中心医院未能及时诊断、误诊，违反医疗常规过早拔除引流管的行为增加了庞羽现有疾病的危险性，一次次未明确诊断和治疗错误，加重了庞羽的原有疾病。庞羽本可以通过一次诊治即可治愈的，但最终被进行假性囊肿一空肠Rour~Y吻合术，胰液被改道，造成伤残，这一后果的发生与市中心医院的错误诊断、治疗具有相当的因果关系。《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，市中心医院应当对庞羽自第二次手术后发生的相关损失进行赔偿。
      （《大律师教你打官司医疗侵权纠纷案例》戴玉龙陈国强/策划/车新业陈谦编著2013-1）