保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告
日前，《保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告》已经云南省人民政府批复结案，现予发布。
云南省安全生产监督管理局
2013年9月9日
保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查报告
2013年3月18日，保山市隆阳区境内杭瑞高速公路K2689+200M处保山至大理方向发生一起死亡15人，受伤14人的重大道路交通事故。
经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会和保山市政府及有关部门组成的省政府保山市隆阳区“3·18”重大道路交通事故调查组（以下简称调查组），并邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。现将有关情况报告如下：
一、事故经过和救援情况
（一）事故发生经过
2013年3月18日，高云驾驶楚雄州汽车运输公司云E10598号宇通牌大型普通客车，共载乘29人（核载30人），由德宏州瑞丽市驶往楚雄州南华县(旅游包车返回）。16时18分许，行至杭瑞高速公路（G56）K2689+200M处时，车辆先与道路中心分隔带水泥隔离墩发生刮擦，随后向右急转撞断道路右侧波形防护栏驶离路面，翻坠下95米深的山崖，造成高云及乘车人共15人死亡（其中：12人当场死亡、3人经抢救无效死亡），14人受伤，车辆严重受损的重大道路交通事故。
（二）事故救援情况
3月18日16时21分，保山市公安局隆阳分局110指挥中心接杨波电话报警称：“在大保高速公路老鹰岩112至113路碑处，有一个满身是血的老妇从路下边爬上来求助，可能是一辆车翻到路下了，具体情况不清。”16时27分，又接到肇事车辆女乘客徐嫒嫒的电话报警。110指挥中心接警后，迅速指令保龙大队、隆阳大队派出巡逻民警赶赴现场核实情况、实施救援；保山市公安局和交警支队领导迅速组织警力赶赴现场，并通知消防、120急救中心等相关部门同步赶往现场实施救援处置。同时，直属大队按指令要求派出警力对城区路口实施管控，确保救援通道畅通。
省委、省政府高度重视事故处置工作，省委副书记、省长李纪恒，省委副书记仇和，刘慧晏副省长，尹建业副省长先后作出批示，要求妥善处理善后，维护社会稳定，认真做好事故调查工作，并派出由省安全监管局牵头，省公安厅、省交通运输厅、省卫生厅、省旅游发展委、省政府新闻办和应急办等部门组成的省政府工作组，连夜赶赴现场，指导事故处置工作。省政府工作组于3月19日凌晨3时组织召开事故处置工作会议，传达了省委、省政府领导的重要指示精神，对事故处置作出了具体的安排部署和要求，并到医院看望了伤员。
接到情况报告后，保山市委书记李正阳、市长吴松立即做出批示，迅即启动应急处置预案，成立由市委常委、副市长王力任指挥长，副市长唐云泽任常务副指挥长，市交通局局长、交警支队支队长任副指挥长，公安、交通、交警、消防、卫生、民政、安监、财政等有关部门主要领导为成员的应急指挥部，率领市、区政府及有关部门迅速赶赴现场，及时开展救援和现场处置工作。22时左右,完成了现场抢险救援处置工作，受伤人员全部送往医院救治，死者全部送殡仪馆存放，交通恢复正常通行。
国家安全监管总局、公安部、交通运输部也派员赶赴现场指导事故处理工作。
二、事故相关情况
（一）旅游组团及包车有关情况
楚雄州南华县龙泉社区龙旗五组村民小组组织该组18岁以上女性到腾冲、瑞丽旅游，有79人报名参加。由村民小组长任纯福与省国际旅行社（属云南世博旅游集团下属的云南海外国际旅行社下属企业，性质为国有企业）王宝燕于3月9日签订国内旅游组团合同，确定了南华-腾冲-瑞丽-芒市-南华的旅游线路，定于3月15日出发，3月18日返回。旅行社按照双方的约定事项安排旅游活动，并由王宝燕、王珑珑两人全程陪同（两人均有导游证）。
云南省国际旅行社（以下简称旅行社）与楚雄州汽车运输公司签订了旅游包车合同，约定由该公司提供两辆30座和一辆39座具有运管部门核准的客运包车经营资格的车辆承运该旅游团。楚雄州汽车运输公司按照《云南省临时客运经营暨临时类标志牌使用管理规定》（2009年8月6日起试行）要求，提供有关资料，向楚雄市运政管理所提交临时（包车）客运标志牌申请。楚雄市运政管理所按照有关规定，对云E10598等3辆车进行了审批，三辆车按规定进行了例保。
（二）事故单位情况
楚雄州汽车运输公司系楚雄州属股份制运输企业，成立于1957年，公司于1998年12月改制为股份企业，改制后没有国有资产。公司现有在职职工130人，退休人员260人，现有各类车辆241辆（客运车辆143辆、教练车35辆、出租车50辆、自用车13辆）。公司主营汽车客货运输、旅游服务、客货代理，兼营：汽车驾驶培训、货运配载信息、食宿服务等。公司设有客运南站、客运北站、客车队、出租车分公司、货运站、培训站、楚雄旅行社、禄丰分公司、泰格酒店等9个下属单位。
（三）肇事驾驶人情况
高云，男，汉族，1978年10月3日生，家住云南省姚安县光禄镇光禄村委会东关二组112号，持证号为532325197810031513、档案编号为532300079624的“A1A2E”类机动车驾驶证，系云E10598号车驾驶人，在该事故中当场死亡。其在云南省林业技工学校初次参加驾驶员培训，经云南省公安厅车辆管理所考试合格于1998年3月16日核发“B”类机动车驾驶证，2000年4月11日转入楚雄州公安局车辆管理所，2006年3月16日换证为“A2”类机动车驾驶证，2007年在楚雄州源星机动车驾驶培训有限公司参加培训增驾“A1”类机动车驾驶证，经楚雄州公安局交通警察支队车辆管理所考试合格于2007年9月21日核发“A1”类机动车驾驶证，经楚雄州公安局交通警察支队车辆管理所姚关分所考试合格于2009年10月29日核发“E”类机动车驾驶证。
（四）肇事车辆情况
肇事车辆为云E10598号绿色“宇通”牌大型普通客车（以下简称肇事车），机动车登记所有人为楚雄州汽车运输公司。车辆初次注册登记日期为2006年6月27日，检验有效期至2013年6月30日；在中国平安财产保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险，终止日期为2014年1月9日；在中国平安财产保险股份有限公司投保客运承运人责任险（每人责任限额30万元，共投保30座），保险终止日期为2013年5月11日；在云南省交通安全统筹中心投保车辆损失统筹20万元，第三者责任统筹100万元，车上人员责任统筹机手31万元，车上人员责任统筹座位31万元，玻璃单独破碎统筹20万元，保险终止日期为2014年1月8日。
（五）事故路段道路和道路管养情况
事故现场位于隆阳区境内杭瑞高速公路K2689+200M处，现场道路为双向四车道全封闭高速公路，道路呈南北走向，南至保山，北至大理。路面性质为沥青路面，道路中央设置高0.80米、上宽0.20米、下宽0.65米的水泥隔离墩将路面划分为上下行线，保山至大理方向为上行线，大理至保山方向为下行线。中央水泥隔离墩顶部均匀设置高为0.80米的绿色塑料防眩目板，防眩目板之间相距1.20 米。上行线道路由西向东分别设有宽0.65米路缘带、宽3.50米第一行车道、宽3.50米第二行车道、宽2.50米应急车道及高0.80米灰色钢制波形防护栏；行车道之间设宽0.15米的白色虚线分隔，路缘带与行车道、行车道与应急车道之间分别设宽0.15米的白色实线分隔。事故现场路段为一般弯坡（左转弯），弯道半径R=400米，纵向坡度i=-4%，直线路段由西至东横向坡度i=-1.5%。弯道出弯处开始设置震荡减速带，共8组，每组之间相距30.00米，每组减速带由宽0.30米的三条白色减速线组成，减速线之间相距0.50米，减速线部分脱落并有磨损性损坏。钢制波形防护栏以东5.10米山坡（坡度i=-40%）设置有高1.30米水泥立柱支撑的刺线丝网，水泥立柱顶部为正方形，边长0.12米,水泥立柱之间相距2.00米。刺线丝网以东为坡度i=-66%的山坡，山坡底部有一条宽5.00米、深0.30米由南向北流淌的小河。该路段限速:小车90公里/小时，大车60公里/小时。
保山管理处作为云南省公路开发投资公司派驻的机构，代表公司负责保山境内大保、保龙、保腾高速公路的养护、收费等运营管理工作，在2011年交通运输部组织的全国干线公路养护管理检查中，经检查测试大保高速公路保山段道路达到标准,道路使用正常。2012年4月云南省公路开发投资有限责任公司公路试验检测中心对大保路进行路面技术状况评定检测，各种参数指标达到相关标准，道路综合技术状况良好。
（六）现场勘查、检验鉴定情况
1.现场为原始现场，事故发生时天气为阴，事故发生前该路段有过降雨，雨后路面潮湿。肇事车辆呈头南尾北停于高速公路东侧山洼小河中，右前轮轴心距河道西侧边缘7.30米，右后轮轴心距河道西侧边缘5.10米。经勘验，肇事车顶部呈撕裂状损坏脱落，顶部脱落后呈东西向位于车头正前方，里侧朝上；肇事车车头损坏变形，前挡风玻璃整体脱落；肇事车座位挤压变形。
2.对驾驶人高云抽取血液及提取尿液送保山市公安司法鉴定中心进行检验鉴定，结果为：①所送血样中未检出乙醇成分；②所送尿样中未检出常见毒品及衍生物成分,未检出常见安眠药、生物碱、农药及杀鼠药成分。
3.经委托云南云通司法鉴定中心对肇事车安全技术状况及车速进行鉴定，鉴定意见为：①该车发生事故时转向系功能有效；②该车发生事故时制动系功能有效；③该车发生事故时刮水器功能有效；④未检见该车的机械故障；⑤该车产生挫划印时的速度约为83公里/小时。
（七）伤亡人员和经济损失情况
经保山市公安司法鉴定中心有关检验鉴定，高云等12人系头部受钝性外力致颅脑损伤死亡，李菊英等3人系颅脑损伤及胸腹腔脏器复合性损伤死亡。受伤的14人有6人构成重伤，7人构成轻伤，1人构成轻微伤。
经测算，该事故造成的直接经济损失超过694.86万元。
三、事故原因和事故性质
车辆技术鉴定及调查证实，肇事车在事故发生时制动、转向及其它安全系统齐全有效，作用正常，符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》规定。事故路段交通标志标线齐全，视线良好，发生事故时，在事故地点无任何行人、车辆等动态物体和障碍物，道路交通情况正常。高云在肇事前无影响安全驾驶的疾病或病史，未服食过影响安全驾驶的食物或药品。
（一）直接原因
高云驾驶车辆在雨后路面湿滑的情况下超速行驶，致使车辆失控与道路中央水泥隔离墩发生刮擦，且操作不当，导致车辆向右急转撞断道路右侧防护栏后驶离路面，坠落95米深的山崖，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.楚雄州汽车运输公司落实主体责任不到位，落实车辆动态监督检查不到位。公司内部安全生产管理制度和操作规程不够完善，领导督促检查不力，公司、车主、驾驶员三者之间存在管理盲区。驾驶员不能自觉地遵守各项制度，存在违法违章行为。部分安全管理人员对安全管理制度落实不到位，GPS值班制度不健全，对车辆和驾驶员的监管不到位。
2.云南省国际旅行社落实安全管理工作不到位，制度不够健全，动态监控措施不健全，对旅游车辆行驶过程中的违规行为监督提醒不够。
3.保山市保龙交警大队澜沧江中队对道路巡查不到位。事故当天，中队安排的当班巡警因处理内勤工作而没有按时上路巡查；当班巡警因处理另一起交通事故，中队没有及时安排警力对事故路段巡查，对事故路段客运车辆违法违章行为的执法力度不够。
（三）事故性质
经调查认定为责任事故。
四、事故责任人和责任单位的处理建议
（一）责任人
1.高云，肇事车辆驾驶员，对事故的发生负有直接责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪。鉴于其在事故中死亡，不再追究其刑事责任，由公安机关交通管理部门注销其机动车驾驶证。
2.郑兆光，中共党员，楚雄州汽车运输公司客车队队长。对车队日常安全教育不够，监督管理不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议公司免去客车队队长职务、给予党内警告处分，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，并处以上一年年收入的60%的罚款。
3.龙平，楚雄州汽车运输公司安全技术科长。组织安全检查和隐患排查治理不到位，落实本单位的安全生产规章制度不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议公司免去安全技术科长职务，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，并处以上一年年收入的60%的罚款。
4.岩光明，中共党员，楚雄州汽车运输公司副总经理，分管安全生产工作。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，并处以上一年年收入的60%的罚款。
5.张军，楚雄州汽车运输公司总经理，负责公司的日常经营管理工作。未能认真履行安全生产管理职责，督促检查工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，建议处以上一年年收入的60%的罚款。
6.甘幼敏，楚雄州汽车运输公司董事长、法人代表，公司安全生产第一责任人，负责集团的全面工作。督促落实安全生产规章制度不到位，对事故的发生负有重要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，建议处以上一年年收入的60%的罚款。
以上对郑兆光、龙平、岩光明、张军、甘幼敏5人处以上一年年收入的60%的罚款，建议由保山市安全监管局处罚。
7.王楠，中共党员，保山市公安局交通警察支队保龙大队澜沧江中队中队长，负责中队全面工作。落实有关道路规章制度不力，督促中队组织开展高速公路巡查工作力度不够，负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
8.普明，中共党员，保山市公安局交通警察支队保龙大队副大队长，分管澜沧江中队。督促指导澜沧江中队加强对道路管控的力度不够，对事故路段违法违章行为管控不到位,负有重要领导责任，建议向保山公安局交通警察支队写出书面检查。
（二）责任单位
1.楚雄州汽车运输公司企业安全生产主体责任落实不到位，教育培训工作针对性不强，公司驾驶人高云驾驶公司车辆发生该事故。由保山市安全监管局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，对楚雄州汽车运输公司处100万元的罚款，并承担事故处理相应费用。
省安全监管局按照《云南省生产安全事故警示管理规定》对楚雄州汽车运输公司实施警示管理。楚雄州政府对楚雄州汽车运输公司安全生产工作实施集中专项治理，省安委会对整改情况进行挂牌督办，省交通运输厅跟踪督办。
2.云南省国际旅行社落实安全管理不到位，建议责成云南省国际旅行社向上级主管部门写出深刻书面检查。
3.楚雄州政府落实道路交通事故预防工作有差距，责成向省政府作出深刻书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）落实企业安全生产主体责任。交通运输企业要进一步加强安全管理工作，认真贯彻执行各级政府对道路交通安全工作的部署和要求，扎实开展运输企业安全生产专项整治，严格落实安全生产责任制，采取有效措施，强化对客运车辆和驾驶人安全管理，有效预防和遏制各类事故的发生。
（二）加强道路隐患排查整改。各级政府和有关部门要深入开展道路交通安全隐患排查整改工作，对事故多发路段进行全面检查，制定整改方案，高速公路管理部门要加大对危险路段、交通事故多发路段的巡查和隐患排查力度，特别是要加强安全防护设施、应急避险车道等建设。
（三）加强道路路面管控。道路交通安全监管部门要进一步优化警力部署，合理安排勤务，严格路面巡查管控，切实加大对道路交通秩序的管理力度，加大对超速超员超载、违法占道行驶、无证驾驶、疲劳驾驶、酒后驾驶等违法行为的执法力度。
（四）强化旅游行业安全监管。旅游行政主管部门要针对旅游团队日程安排过紧，旅行社组织旅游时赶时间、赶行程，旅游车辆行驶过程中的违规行为，积极探索有效的管理手段和办法，对影响旅游安全、旅游环境和旅游市场秩序的突出问题进行全面整顿。
（五）加强培训教育、落实客运车辆管理。交通运输企业要加强对客运驾驶人法制意识、安全意识、驾驶安全责任和安全风险的教育。道路运输主管部门要严格客运包车特别是旅游客运包车的审批和监管，加强客运车辆运营信息调度，督促运输企业严格落实长途客运驾驶人的配备、途中休息、GPS在线监控、超速和特殊天气提醒等制度。
省政府“3·18”重大道路交通事故调查组
2013年7月23日
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