文 | 邓丽君 陈东
聊城市第二人民医院 急诊科
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病案记录
患者女，50岁，因“车祸伤及头部、双下肢1小时”于 2018-10-3 22:23 以头外伤、下肢外伤收入院。患者于1小时前因车祸受伤，伤及头部、胸部、左下肢、右膝等处，来急诊就诊。自诉患处疼痛不适，无昏迷，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
专科查体：神志清，精神可，痛苦貌，体型偏胖，头颅无畸形，局部触痛。左膝、左小腿触痛，活动略受限。
患者年龄50岁，肥胖，需要卧床休息，VTE评分3分，告知医师患者VTE高危患者，遵医嘱给予患者依诺肝素钠4000iu 皮下注射qd。
2018-10-8 09:20 遵医嘱给予患者常规皮下注射依诺肝素4000iu，患者注射部位软，无硬结，注射时回抽出血块，立即停止注射，通知医师，给予暂停依诺肝素注射并急查凝血六项。10:26 凝血六项显示结果均在正常范围内。
患者自入院来每天常规注射依诺肝素，可能会有皮下血肿的形成，同时患者属于肥胖体质，皮下血肿形成部位较深，触摸不到，再次注射时距离前次注射部位较近以致有血块抽出。
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护理分析
什么是依诺肝素钠？
依诺肝素钠注射液是一种治疗血栓类疾病的注射用药，用于预防静脉栓塞类疾病（防止静脉内血栓形成）尤其某些手术有关的栓塞。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成，治疗深静脉血栓的形成。
使用有哪些禁忌症？
严重出凝血疾患、组织器官损伤出血、细菌性心内膜炎、急性消化道出血和脑血管出血患者禁用。
怎么改良操作方法减少并发症？
1.持注射器针尖向下，将注射器内气泡弹至药液上方，再将注射器放平，单向旋转取下橡胶帽（避免针尖弯曲）。不再需要排气。
2.嘱患者双腿屈膝，消毒注射部位，左手拇指、食指以5-6cm距离捏提患者注射部位的皮下组织，形成的凸起褶皱持续30秒钟。
3.右手持针90度角刺入皮肤褶皱内，深度达0.5-1cm.
4.回抽无回血，缓慢将液体全部注入，待气泡进入针头腔内。垂直皮下注射法通过真皮层的距离短，可有效降低重度疼痛的发生率。
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改良依据
1.注射前捏起皮下组织30S，可使皮下毛细血管受压血流减少，减少针尖刺伤毛细血管的机会。
2.血流减少的同时阻断了皮肤末梢神经传导，患者疼痛感明显的减轻。
3.注射完毕后手持续捏提皮下组织并压迫3分钟，其目的是使刺伤血管的血液尽快凝固。
4.局部按压力度不宜过大，由于腹壁浅表层和肌肉层毛细血管丰富，压迫力度过大，增加药物对局部的刺激和挤压，则易引起局部毛细血管壁的破裂，形成出血瘀斑。
5.注射后局部压迫时间与局部平均出血面积两者成负相关。
6.患者年龄与注射低分子肝素后局部平均出血面积成正相关。
7.合用阿司匹林剂量越大，注射局部平均出血面积越大。
8.皮下脂肪厚度是影响低分子肝素注射部位皮下出血的因素之一。腹部皮下脂肪厚度<>
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预防及警示
1.加强宣教，取得合作，注射前认真解释药物的治疗作用、注射方法、注意事项，使患者配合。
2.做好心理护理，缓解患者的紧张恐惧感，使注射部位皮肤松弛易于进针，从而减轻疼痛。
3.严格执行正规操作，正确选择注射部位，注意操作手法。
警示一
对所有皮下注射低分子肝素的患者床头悬挂抗凝剂皮下注射腹部定位卡，以保证注射部位上下左右交替进行，注射点间距大于2cm以上。
警示二
皮下注射低分子的患者每次注射应注意避开注射部位瘢痕、硬结等异常情况。
警示三
为减少药物浪费并保证剂量准确，避免拔针时针头残留药液对组织的损伤，采用留置气泡技术注射法。
警示四
为避免刺破皮下血管，注射时捏起皮肤褶皱垂直进针，回抽无回血缓慢注射，注射完毕后停留5-10s拔针的注射方法，使针尖药液全部注入皮下，避免拔针时针头残存药物刺激皮肤，导致皮下出血的发生。
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