[引用本文]
马晓冰,李长政. 急性下消化道出血急诊结肠镜时机的争议[J]. 中华消化内镜杂志, 2021,38(12):974-976.
Ma Xiaobing, Li Changzheng. Controversy on the timing of emergent colonoscopy for acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Chin J Dig Endosc, 2021,38(12):974-976.
DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20200712-00470
马晓冰 李长政
火箭军特色医学中心消化科
通信作者：李长政
Email：licz007@aliyun.com
急性下消化道出血以突发的伴有血流动力学异常的便血为主要症状，发生率约占所有消化道出血的20%，与年龄成正相关，是消化科、普外科的常见住院原因。结肠镜具有直观、可以进行镜下治疗和相对安全的优点，被认为是下消化道出血的首选检查方法。但急性下消化道出血患者是否应行急诊结肠镜检查学术界仍存在不同意见。本研究对近新发表的关于急诊结肠镜时机方面的文献进行综述，以更清晰地了解急性下消化道出血时急诊结肠镜检查的价值。
【关键词】急诊结肠镜；急性下消化道出血；时机
基金项目：2015北京市临床特色技术项目（Z1511000040150070）
急性上消化道出血急诊胃镜已证实可提高疗效并写进国内外多部指南，但急性下消化道出血是否应行急诊结肠镜检查仍存在不同意见。本文总结了关于急诊结肠镜时机方面的文献，以更清晰地了解急性下消化道出血时急诊结肠镜检查的价值。
下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下肠管内出血，急性下消化道出血发生率约占所有消化道出血的20%。急性下消化道出血最常见的病因包括憩室病、缺血性肠病、痔疮、肿瘤、毛细血管扩张、息肉切除术后出血、炎症性肠病和肠道感染性疾病。不常见的原因包括粪石性溃疡、结直肠静脉曲张、放射性直肠炎、非甾体类抗炎药引起的黏膜损伤和杜氏溃疡。
急诊结肠镜一般是指在就诊后24 h内的结肠镜检查，结肠镜检查的目的与上消化道出血的早期内镜检查相同:明确诊断和治疗出血，不同的是结肠镜检查需要肠道准备，并且病变识别在结肠可能更困难。结合临床实践及大量文献中涉及的有效性指标及患者获益指标，常包括出血病灶检出率、再出血率、死亡率、手术率、输血率、住院时间、住院费用等方面。目前对于急诊结肠镜时机的争议，主要集中在这些方面。
1.急性下消化道出血建议行急诊肠镜的相关研究。一些研究支持急诊结肠镜检查。比较有名的是Jensen等的研究，纳入121例严重便血合并憩室病的患者，第1组73例患者在行诊断性结肠镜检查后接受内科保守和外科手术治疗，第2组48例患者在结肠镜检查发现出血病灶后接受内镜下治疗。两组中明确诊断为憩室出血的患者分别为23%和21%。在确诊为憩室出血的患者中，第2组患者再出血率明显降低（0 比 53%，P=0.005），需要接受急诊部分结肠切除手术患者数量明显减少（0 比 35%，P=0.03），住院天数较第1组明显缩短（中位数2 d比 5 d，P＜0.001）。这个研究说明急诊结肠镜检查在憩室出血病例中具有重要价值。日本胃肠病学会关于憩室出血的指南也建议对急性下消化道出血患者在入院24 h内进行结肠镜检查，以达到确诊和镜下治疗的目的。Strate和Syngal 评估了252例急性下消化道出血住院患者的结肠镜检查时间和住院天数，其中57%(144例)的患者接受了结肠镜检查，结肠镜出血灶检出率为89%，结肠镜检查时间、检查中无可见血或活动性出血是缩短住院天数的独立预测因素。作者认为在结肠镜检查中发现低危病变可能缩短住院天数。Navaneethan等使用了美国全国住院患者样本，进行大样本人群研究，评估住院死亡率、住院天数和急诊(<24 h)或择期(>24 h)结肠镜检查患者的费用。在58296例下消化道出血出院患者中，有22 720例(38.9%)在住院期间进行了结肠镜检查，其中9 156例(40.1%)进行了急诊结肠镜检查，与择期结肠镜患者比，前者平均住院天数缩短（2.9 d比4.6 d，P<0.001），输血需求减少（44.6%比53.8%，P<0.001），住院费用降低 (22 142美元比 28 749美元，P<0.001)，但两组之间死亡率没有差异。Nagata等的回顾性研究中，急诊（＜24 h）结肠镜组和择期（＞24 h）结肠镜组各163例。两组患者在输血需求(27.6%比27.6%, P=1.000)、死亡率(1.2% 比 0, P=0.156)方面差异无统计学意义。急诊结肠镜组在出血病灶诊断率(26.4% 比9.2%, P< 0.001)、镜下治疗率(25.8% 比8.6%, P<0.001)上显著高于择期结肠镜，但是再发出血率(13.5% 比 7.4%, P=0.070)却明显高于择期组。急诊结肠镜组的平均住院天数（10 d）较择期结肠镜组（13 d）缩短(P<0.001)。
2.也有不少研究认为急诊结肠镜和择期结肠镜没有区别。Niikura等的日本多中心RCT研究纳入全国15家医院共159例急性下消化道出血患者（急诊结肠镜组79例，择期结肠镜组80例），研究认为急诊结肠镜相比择期结肠镜并没有增加出血病灶检出率，并且在结肠镜检查及治疗成功率、手术率、住院时间、两组的30 d随访中患者发生血栓相关事件率、再出血率无统计学差异，两组均无患者死亡。因此很多学者进行了Meta分析。Seth等评估了6项研究(2项RCT和4项回顾性研究)，包括23 419例接受急诊或择期结肠镜检查的患者。急诊结肠镜中出血病灶的检出率较择期结肠镜高，但是急诊结肠镜组的再出血率、死亡率和手术率并没有随之减少。Sengupta等的Meta分析共纳入6项研究，包括接受急诊(<24 h) 结肠镜患者422例，择期(>24 h)结肠镜患者479例，研究显示急诊结肠镜检查可提高出血病灶的检出率（OR=2.97，95%CI：2.11~4.19），和内镜下治疗率（OR=3.99，95%CI：2.59~6.13）但是两组在输血率、手术率、住院死亡率方面均无统计学差异。Roshan等为了研究急诊结肠镜在急性下消化道出血患者中的作用，纳入21项研究（2项RCT，19项回顾性研究），最终得出结论，急性下消化道出血患者接受急诊结肠镜并不能减少再出血、降低死亡率或手术机会，但是可以增加出血病灶检出率，进而减少输血量和并发症发生率。目前发表的绝大部分研究结论中，急诊结肠镜组和择期结肠镜组的急性下消化道出血患者在死亡率和手术率方面没有统计学差异，可能是由于急性下消化道出血的死亡率和手术率本来较低，且大部分研究纳入的样本量有限。
3.有关争议的分析。Kouanda等对12项研究（2项RCT，10项回顾性研究）中接受急诊结肠镜的10 172例患者和择期结肠镜的14 224例患者进行了系统评价，发现急诊结肠镜组内镜下治疗较择期结肠镜组有所增加，但两组在出血病灶定位、不良事件发生率、再出血率、输血量、住院费用、死亡率方面无显著差异。文中提到痔静脉套扎治疗作为一种内镜下治疗有缩短住院时间的趋势，但在统计学上无显著差异。结合Jensen等和Nagata等关于憩室出血的研究，可能在某些出血原因上急诊结肠镜是有价值的。
根据临床表现推断的下消化道出血，有一部分并非实际的下消化道出血。Laine和Shah的RCT研究纳入了85例严重便血患者。在随机分组前患者均在发现便血6 h内完善胃镜检查，有15%的患者发现了上消化道出血灶，尽管胃管引流液潜血为阴性。剩余72例患者随机平均分为急诊结肠镜组和择期结肠镜组。他们发现两组患者的止血率、输血率、住院天数、后续治疗以及住院费用等数据均无统计学差异。这项研究也不支持急诊结肠镜的价值，倒是说明以临床表现推断的下消化道出血不能只做结肠镜检查。
另外，除了在诊断和治疗出血价值方面的争议，制约急诊结肠镜的因素还包括：①肠道准备的方法及其风险；②肠腔积血以及肠道准备不良对检查的影响；③患者身体条件所致的对检查以及麻醉风险（患者的血色素、血压水平、抗凝药物的使用等）的影响等等。Niikura等报道LGIB患者在准备过程中出现不良事件(7%出现低血压，2%出现呕吐)，与对照组无显著差异。目前多部指南认为口服或鼻饲聚乙二醇制剂的肠道准备安全性及效果良好，且对明确诊断及降低穿孔等并发症至关重要。单纯清洁灌肠更加安全，但明确出血原因效能下降。临床实践中应综合权衡肠道准备的安全性和急诊结肠镜的预期价值，这就需要医生有丰富的临床经验对患者进行详细的病史采集、体格检查、实验室检查来评估急诊结肠镜的必要性。
综上所述，急诊结肠镜在急性下消化道出血中的价值不像急诊胃镜在急性上消化道出血中那样明显，因此结肠镜检查时机应该根据具体情况来决定。在预判为憩室出血、痔静脉出血等一些镜下治疗效果较好的病因情况下，急诊结肠镜对于改变预后有一定价值。在需要尽快明确出血原因时，也应该进行急诊结肠镜检查。无活动性出血和伴高危临床特征的患者，可择期完善结肠镜检查。
参考文献略，原文见《中华消化内镜杂志》2021年12月
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