作者：邹路, 杨佳华, 刘颖斌
文章来源：中华肝胆外科杂志, 2022, 28(1)
摘 要
胰十二指肠切除术是治疗胰腺及十二指肠壶腹周围疾病的重要手术方式。胰十二指肠切除术后进行腹腔引流是防止并发症、促进患者快速康复的主要方法，在国内外已经实践多年。但随着加速康复外科理念的兴起，术后腹腔引流的安全性和有效性争议不断。本文就胰十二指肠切除术后是否需要放置腹腔引流管、如何放置腹腔引流管以及何时拔除腹腔引流管的争议作一综述。
一、PD术后是否放置腹腔引流管
PD术后外科医生通常会放置腹腔引流管，其主要作用包括：(1)排出腹腔内的液体(如胆汁、胰液、脓液)；(2)防止腹腔内液体聚积；(3)早期检测和识别胰瘘、胆瘘、感染、出血等并发症。有医生建议使用双套管持续负压引流，以达到更好的引流效果[16]。但也有学者认为：(1)术后几天内引流管就会封闭并失去引流作用；(2)引流管本身是异物，会影响伤口的愈合且延长住院时间；(3)引流管会增加逆行感染的风险；(4)引流管会限制患者早期下床活动[17]。
针对PD术后是否应放置腹腔引流管，Conlon等[18]在2001年报道了一项包括179例PD患者的单中心随机对照研究，患者被随机分为PD术后放置腹腔引流管组(n＝88)和未放置腹腔引流管组(n＝91)。结果显示，PD术后放置引流管并未减少患者的并发症发生率和死亡率。一项包括137例PD患者的随机对照研究则得出了不一样的结果，这项研究结果显示PD术后未放置腹腔引流管患者的胃瘫、腹腔积液、腹腔脓肿和严重腹泻的发生率以及行经皮穿刺引流的比例均显著高于放置腹腔引流管患者。并且由于未放置腹腔引流管组的患者死亡率高达11.6%(8/69)，而放置腹腔引流管组患者死亡率仅为2.9%(2/68)，该研究被迫终止[19]。
2016年Witzigmann等[20]发表了一项包括438例PD患者的双中心随机对照研究(43例患者因为没有做胰肠吻合被排除)，放置腹腔引流管组患者胰瘘发生率为11.9%(24/202)，而未放置腹腔引流管组患者胰瘘发生率仅5.7%(11/193)，并提出PD术后无需预防性腹腔引流。一项荟萃分析结果表明，对于PD患者而言，常规放置腹腔引流管有助于降低围手术期死亡率，但其术后胰瘘发生率高于未放置腹腔引流管PD患者[21]。
此外，也有学者认为PD患者存在个体差异，手术情况也不尽相同，对于并发症发生风险相对低的患者，可以选择性地不放置腹腔引流管。胰腺质地和胰管直径被认为是PD术后胰瘘发生的主要影响因素。Nakeeb等[22]回顾分析471例PD患者资料，发现胰腺质地软、胰管直径<3 mm是PD术后胰瘘的独立危险因素。Chen等[23]回顾分析了301例PD患者临床资料，结果表明胰腺质地柔软、胰管直径<4 mm是PD术后胰瘘的独立危险因素。
鉴于胰腺质地坚硬、胰管扩张患者发生胰瘘的风险较低，一些研究探索了在这些患者中放弃常规引流的可行性。有研究对27例胰腺质地硬且胰管直径≥3 mm的PD患者未行常规腹腔引流。这些未放置引流管的患者相比同期的放置引流管的患者，并发症发生率和死亡率没有差异，且未放置引流管的患者胰瘘发生率更低、住院时间更短[24]。McMillan等[25]依据胰瘘风险评分设计了前瞻性研究，结果显示对于胰瘘风险低(胰瘘风险评分0~2分)的PD患者，不放置腹腔引流管是安全可行的。
笔者认为，PD术后不放置或选择性放置腹腔引流管均值得商榷。一方面，上述临床研究大多在西方国家开展，而我国现有资料看来，大多数术者依然在PD术后放置腹腔引流管。我国指南同样推荐PD术后应常规放置腹腔引流管，根据引流液性状、流量以及淀粉酶等早期拔除引流管[26]。另一方面，腹腔引流对于判断以及减少或避免术后胰瘘、胆瘘和出血等并发症具有独特的优势。因此，我们常常在PD术后常规腹腔引流，根据患者具体情况选择引流方式、调整拔管时间。
二、PD术后的腹腔引流方式
根据引流管的材质分类，常用的有乳胶管和硅胶管两种。硅胶管硬度高、刺激性弱，形成的窦道稳定且不易阻塞，但容易压迫邻近组织；乳胶管质地软、刺激性强，不会压迫周围组织及血管，但其侧孔容易被周围组织阻塞，失去引流作用。引流时需在引流管末端剪2~4个侧孔，为防止引流管横断，侧孔直径需≤1/3管径。
根据引流管的腔道分类，常用的有单腔引流管和双套管两种。单腔引流管被动地将腹腔内液体引流至体外，易被网膜或周围组织阻塞，多用于PD术后单纯渗液的引流。双套管常由乳胶管内插入并行的导尿管或吸痰管组成，通过内管持续滴注生理盐水、外管负压吸引的方式稀释并主动清除腹腔内积液。这种引流方式不易阻塞，充分稀释并吸引腹腔内积液，多用于术后并发症风险高或已出现胰瘘、胆瘘等并发症的患者[27]。
腹腔引流可分为被动引流和主动引流。被动引流是利用虹吸作用、吸附作用以及引流液自身重力使液体沿管道流出腹腔。主动引流则是利用负压吸引器主动将引流液吸出。主动引流虽能快速有效地引流腹腔内积液，但负压吸引力也可能对邻近组织造成损伤、侵蚀，或吸住大网膜或小肠等导致引流管阻塞。为了防止引流管的阻塞，主动引流一般配合双套管引流使用。目前尚无证据证明哪一种方式更有优势。
笔者经验，PD术后至少放置2根腹腔引流管。一根放置于胆肠吻合口和胰肠吻合口上方，另一根放置于胆肠吻合口和胰肠吻合口下方，于右侧腋中线引出，并用缝线固定。这样既可以全方位引流吻合口周围的积液，若发生胰瘘或胆瘘，也可以及时发现，并进行相应的处理。根据术中具体情况，还可适当增加放置的腹腔引流管数目。遵循低位、通畅、捷径、安全的原则，确保引流管不受压、不阻塞、不扭曲，以达到充分引流的效果[4]。术后应每天注意观察引流管的引流量、颜色和性质，检测引流管是否通畅，监测引流液淀粉酶值，判断是否有胰瘘。发生腹腔感染时，还可对引流液进行细菌培养，及时调整抗生素，进行针对性的抗感染治疗。一旦出现引流管阻塞状况，应通过挤捏、抽吸、原位旋转和更换引流管等方法恢复引流通畅。
三、PD术后何时拔除腹腔引流管
腹腔引流管拔除时机的判断也是争论的热点之一。通常临床医生在排除患者胰瘘、胆瘘等并发症风险后，即可拔除引流管。引流管长时间留置是否使患者获益有待商榷。Kawai等[28]将104例PD患者随机分为术后第4天拔除引流管组(n＝52)和术后第8天拔除引流管组(n＝52)，术后第4天拔除引流管组的患者胰瘘、腹腔内感染发生率均显著下降。Ven Fong等[29]回顾分析369例PD患者资料，PD术后第1天引流液淀粉酶<600 U/L的患者胰瘘发生率仅0.9%(2/229)，而PD术后第1天引流液淀粉酶≥600 U/L的患者胰瘘发生率达31.4%(44/140)。并建议术后第1天引流液淀粉酶<600 U/L的患者可在术后2 d内拔除引流管。
Bassi等[30]则将114例PD术后第1天引流液淀粉酶≤5 000 U/L的患者随机分为早期拔管组(术后第3天拔除引流管，n＝57)和标准组(术后第5天及以上拔除引流管，n＝57)，早期拔除引流管可以减少腹部并发症、肺部并发症发生率，且早期拔管组中位住院时间更短、住院费用更少。戴梦华教授等[31]进行了一项包含6个医学中心、312例PD患者的随机对照研究，将术后第1天和第3天引流液淀粉酶均<5 000 U/L且术后3 d内引流液<300 ml的患者随机分为早期拔管组(术后第3天拔管，n＝156)和晚期拔管组(术后第5天及以上拔管，n＝156)。两组间B/C级胰瘘发生率、综合并发症指数和住院费用均无显著差异，表明在这些患者中早期拔除引流管是安全可行的。
此外，有将引流液淀粉酶>4 000 U/L或>350 U/L作为PD术后胰瘘预测指标的报道[22,32]。也有一些研究指出引流液微生物培养阳性、血清淀粉酶升高和C反应蛋白升高可以作为PD术后胰瘘的预测指标[33,34,35]。总之，目前大部分研究支持根据引流液淀粉酶判断患者胰瘘风险，对于PD术后胰瘘风险低的患者，早期拔除腹腔引流管是安全可行的。但对于引流管拔除的具体判断标准，尚无定论。
四、腹腔引流的并发症
若腹腔引流管放置时间过长或放置方式不正确，可引起感染、出血、肠梗阻、吻合口瘘或肠瘘等严重并发症[28]。若引流管放置时间过长，体外细菌可以逆行经过引流管进入腹腔内，在原本单一病原菌感染的基础上形成多重感染。若引流管侧孔位置不当或不恰当的冲洗还会将引流的脓液播散至全腹腔，导致更严重的腹腔感染。因此，笔者建议常规放置乳胶管引流，对于术后胰瘘、胆瘘风险较低的患者，在引流液淀粉酶正常的情况下，尽早拔除引流管，减少逆行感染的风险。
当引流管放置位置不当或质地较硬直接接触脏器或管径较粗的血管时，反复摩擦、压迫可以引起出血。切忌使用暴力拔管，以防拔管造成的创面出血，若出现活动性出血，必要时应果断进行数字减影血管造影介入栓塞或开腹手术止血。此外，当使用过粗或者质地较硬的引流管，引流管尖端直接接触吻合口时，引流管会反复刺激吻合口，造成局部炎症反应，可能会导致吻合口瘘。应选择合适的引流管，放置在吻合口周围，不宜直接接触，并尽早拔除。
综上所述，PD手术难度大，手术风险高，术后并发症发生率高。PD术后腹腔引流仍然难以替代。恰当的引流有助于减少或避免感染、积液、积血等并发症，降低胰瘘、胆瘘等并发症风险。术中合理选择引流方式，术后加强引流管护理，保持引流管通畅。根据患者具体情况尽早拔除腹腔引流管，对于减少或避免术后并发症、促进患者术后康复具有重要意义。希望未来有更多的大样本多中心临床研究聚焦于此，探索出更为安全、有效的腹腔引流方式。
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