CVC 被广泛应用于静脉治疗、补液、血流动力
学监测、肠外营养治疗等目的。然而,如果 CVC维护不当,那么会发生导管相关性血流感染、导管堵塞等CVC相关并发症。其中,导管堵塞是较为常见的并发症,发生
率为25% ~ 38%。一旦发生导管堵塞,则需要进行导管内溶栓甚至拔管或重新置管,不仅会导致治疗中断、增加患者住院时间和医疗费用,还会影响患者预后,甚至增加病死率。
在 CVC 的日常管理中,要定期评估,尽早拔管。然而,
为避免非计划性拔管,在进行 CVC 维护时,除严格遵循无菌原则、按照操作规范操作以外,还应进行有效的冲管及
封管。冲管及封管是延长导管使用时间、减少并发症的关键环节。但在临床实践中如何选择合适的冲管及封管液体、如何进行有效的冲管及封管仍然存在诸多争议。关于 CVC
的适应症、禁忌证、置管方式方法等内容,在现行的规范 /
标准中虽有详细的叙述,但冲管及封管的内容却较少且不够详细,可执行性不佳,因此不能完全满足临床实践的具
体需要。
1、导管血栓堵塞的危险因素有哪些?
推荐意见1:应关注导管血栓堵塞的危险因素,包括血
液的高凝状态、导管的留置时长、是否多腔导管、是否股
静脉置管、导管材质、冲管液或封管液的成分以及冲管频率。
推荐意见2: CVC 置管后,在输液或输血前后,需要进
行及时有效地冲管、封管。
推荐意见3: 在输注高渗药、中成药制剂、化疗药物、
血管活性药以及抗生素等血管刺激性药物后,宜进行冲管。推荐意见4: 推荐使用生理盐水进行冲管 ;若患者输注
的药物与生理盐水存在配伍禁忌,则应首先使用 5% 葡萄
糖注射液冲管,随后再使用生理盐水封管。临床上可作为 CVC 封管液的主要有生理盐水、肝素盐 水、抗生素、尿激酶、枸橼酸钠及乙醇等,但需根据临床 具体情况合理选择推荐意见5:推荐使用生理盐水进行封管,不推荐常规 使用含抗凝药物的封管液用以预防 CVC 相关性血栓堵塞。推荐意见6:对于血液高凝状态的患者,建议先使用生
理盐水冲管,再使用肝素盐水封管 ;对于严重高凝状态的
患者可适当增加肝素浓度直至原液浓度以进行封管 ;应用
肝素盐水封管时需要密切关注患者的凝血情况。 推荐意见 7: 针对采用肝素盐水封管者,在下次使用
CVC 前应抽出封管液。推荐意见 8: 抗生素需与抗凝剂联合用于封管,但应注
意配伍禁忌。连续长时间使用含抗生素封管液进行封管,导管内的
抗生素难免进入血液循环,进而可能加快诱导细菌耐药,
且较高的药物浓度也会损伤血管内皮细胞,因此在 CVC 维
护中,不推荐常规使用含抗生素封管液预防 CRBSI。推荐意见 9: 不推荐常规使用含抗生素封管液预防
CRBSI。推荐意见 10: 对于长期使用 CVC、有多次 CRBSI 病史
的高感染风险患者,可预防性使用含抗生素的肝素封管液。推荐意见 11: 对于已出现 CRBSI 的患者,如无法使用
其他静脉通路,则可根据病原学证据选用敏感抗生素进行
封管。 推荐意见 12: 下次使用或维护 CVC 时,应将管腔内含
抗生素的封管液抽出。推荐意见 13: 发生 CVC 相关性血栓时,可采用含尿激
酶封管液进行封管。 推荐意见 14: 不推荐常规使用含尿激酶封管液预防
CVC 相关性血栓堵塞。
枸橼酸钠作为封管液用于 CVC 封管,其出血并发症发生率并不高于肝素盐水封管液,同时具有一定的抗菌效果。不同浓度枸橼酸钠的抗菌活性不同,浓度< 2% 时无抗菌活性,浓度为 2.2%~15% 时具有抗革兰氏阳性菌活性,浓
度> 30% 时具有广谱抗菌活性(包括真菌)。然而,虽然枸橼酸钠的浓度越高,其抗菌能力越强,但是高浓度的枸橼酸钠可能导致低钙血症、心律不齐甚至心搏骤停等不
良反应,因此其安全性有待进一步验证 。目前临床常采用的枸橼酸钠封管液浓度为 4%。高浓度乙醇可致蛋白变性进而具有广泛杀菌作用,长
期使用不产生细菌耐药,且具备一定抗凝作用,因此可被
用作预防或治疗 CRBSI 的封管液 。然而当前相关的文
献少,质量高低不一,使用乙醇用于封管的适宜浓度及对应的有效性与安全性尚不明确。
推荐意见15:建议使用 10 mL 及以上容量的注射器对
CVC 进行脉冲式冲管及正压封管。推荐意见 16: 可使用预充式导管冲洗器进行 CVC 冲管、
封管。推荐意见 17: 对于双腔或多腔导管,每个管腔均需进
行冲管、封管,且需单手同时冲管、封管4.2、如何确定封管液的用量以及冲管、封管频次 ?推荐意见7:推荐意见 18: 冲管液的剂量应不低于导管及其附加装
置管腔总容积的 2 倍。推荐意见 19: 封管液的剂量应为导管及其附加装置管
腔总容积的 1.2 倍。CVC 冲管、封管间隔时间太短,可能因操作频繁而增加感染机会 ;间隔时间太长,则可能发生导管堵塞。当前临床操作中多每隔8 h进行一次 CVC 冲管,尤其针对肿瘤患者及输注化疗药物期间;对血液高凝状态的患者,可缩短冲管间隔、增加冲管频率,每 6 h 或 4 h 冲管一次 。另外,经 CVC 副腔持续输注血管活性药物时,冲管操作可能导致管腔内药物一次性大量进入患者血管内,因此针对
持续输注血管活性药物的副腔不可冲管。 推荐意见 20: 至少每隔 8 h 对 CVC 进行一次冲管 ;对
血液高凝状态的患者,可缩短冲管间隔、增加冲管频率。文献来源:中心静脉导管冲管及封管共识专家组.中心静脉导管冲管及封管专家共识(2022版)[J].中华急诊医学杂志,2022,31(4):442-447.
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