直肠癌TME手术中Denonvilliers筋膜需要保留吗？其是否存在于女性？——邓氏筋膜临床意义再思考

背景

Denonvilliers筋膜由法国解剖学家Charles-Pierre Denonvilliers在1836年通过解剖男性骨盆第一个描述直肠与前列腺、精囊腺之间存在的一薄层类似肉膜样的膜状结构（prostatoperitoneal membrane），后人将其命名为Denonvilliers (邓氏）筋膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，在男性即直肠膀胱隔，在女性即直肠阴道隔，起于盆底腹膜反折处，止于会阴体。关于邓氏筋膜的认识存在诸多争议，今天我们做一回顾总结。

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邓氏筋膜的起源

从胚胎起源的角度，关于女性的直肠阴道隔（邓氏筋膜），Richardson[3]认为，在直肠阴道之间的袋状结构融合包裹间叶组织，形成一层疏松的结构，类似于腹膜融合假说。日本学者认为，邓氏筋膜是在胚胎时期泌尿生殖系统的腹膜下移与直肠前侧方腹膜融合形成类似于Toldt筋膜的组织，即融合筋膜。Aigner[4]等认为，直肠阴道隔是由直肠与阴道之间的间质结构经过浓集后形成，类似于间充质假说。Kim等[5]则认为，女性邓氏筋膜是由组织间压力和张力挤压、牵拉间质组织形成。

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邓氏筋膜认识：诸方观点

池畔等认为，邓氏筋膜由前后两叶组成，包括邓氏筋膜前叶与后叶（即直肠固有筋膜），邓氏筋膜前叶和腹膜下筋膜深叶之间为邓氏筋膜前间隙，该间隙向后延伸至骶前间隙；邓氏筋膜前叶和后叶间为邓氏筋膜后间隙，该间隙延伸至直肠后间隙。

从胚胎起源观点看，邓氏筋膜前叶不是直肠固有筋膜，不属于TME切除范围，因此进行直肠前间隙的分离时，池畔等建议从腹膜反折上方1 cm切开膜桥进入邓氏筋膜前间隙，在距离精囊腺0.5~1.0 cm处（男性）或在距腹膜反折下5 cm处（女性）横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜后间隙，以保护该区域邓氏筋膜前叶前外侧的NVB。根据筋膜间隙和从神经保护的观点，直肠前方的走行平面应该在邓氏筋膜后间隙，其与直肠后间隙同属第一间隙。

卫洪波等[1]进行的《腹腔镜下全直肠系膜切除术保留或切除邓氏筋膜对男性直肠癌患者术后泌尿生殖功能的影响：中国PUF-01随机临床试验》，发现腹腔镜下TME，保留邓氏筋膜对男性患者的术后泌尿生殖功能具有保护作用，对特定分期和肿瘤部位（cT1~4N0~2M0（直肠前壁肿瘤需为 T1~2））的男性直肠癌患者可能是更好的选择。组织学研究发现[2]，邓氏筋膜组织中富含包括勃起功能相关神经纤维在内的大量神经纤维结构（交通支神经）。故卫洪波等提出：在腹膜返折最低处存在一条天然的标志线（卫式线），沿着卫式线下方切开腹膜返折进行操作将更加容易进入邓氏筋膜后方间隙，从而保留邓氏筋膜，即保留邓氏筋膜的TME（iTME）；如在腹膜反折以上1.0~1.5 cm切开腹膜，实际上已经进入了邓氏筋膜的前方，故导致完整保留邓氏筋膜极为困难。

当然，对于直肠前壁的肿瘤，或有证据提示肿瘤已侵犯直肠前系膜时，应于邓氏筋膜前切除肿瘤——保根治。而对于非直肠前壁且未侵犯直肠前系膜的肿瘤，可考虑选择邓氏筋膜后方作为切除平面——保功能，在此需要注意的是，盆腔自主神经的保护是一个全程保护的过程，包括避免破坏骶前筋膜等。TME旨在保证手术根治性，iTME则出于保护邓氏筋膜前方肉眼不可见的盆腔自主神经的考虑，两种孰优孰劣？目前两种术式的长期生存结局仍需进一步随访评价。值得关注的是，池畔教授已经发起一项多中心的前瞻性RCT研究PREDICTION（ChiCTR2000034892），以进一步比较“部分保留（下图A）”与“完全保留（下图B）”邓氏筋膜两种术式，主要研究终点为术后第12个月的性功能，次要终点包括泌尿功能、手术安全性和肿瘤学结局。该研究值得期待。

卫洪波教授的PUF-01研究以及池畔教授正在开展的PREDICTION研究，其入组病例均为男性患者，因此，保留邓氏筋膜对泌尿生殖功能的保护作用是否同样可推及女性患者还未可知。邓氏筋膜的命名最早是基于男性而不是女性骨盆的解剖，目前临床医生就男性骨盆中存在邓氏筋膜已达成共识，中间紧密两侧疏松，呈Y型结构，并包绕两侧的NVB。但在女性中该结构模糊，女性是否存在邓氏筋膜，相关研究较少，仍存在争议。

近期，李绍堂等[6]通过对手术录像回顾和尸体研究发现，女性不存在邓氏筋膜；病理组织化学同样显示，女性没有邓氏筋膜，在直肠系膜筋膜和阴道外膜之间找到一个明显的筋膜结构很困难，两者之间只存在松散的结缔组织，故能够很容易分离直肠和阴道结构。他们认为，阴道外膜如果从阴道肌肉分离下来，则结构很像是邓氏筋膜；而如果将阴道外膜认作是邓氏筋膜，并强行将其从阴道肌肉层分离，往往会引起出血。

总结

综上，邓氏筋膜的解剖学和组织学研究仍在进行中。虽然有不同的学说和争议，但最终都是希望能够更好地应用于临床，服务于患者。细细的筋膜，小小的间隙，包含着大大的学问，邓氏筋膜的临床意义等待着大家进一步挖掘。

校审：杨魁

图文编辑：杨魁

参考文献

1. Effect of Denonvilliers' Fascia Preservation Versus Resection During Laparoscopic Total Mesorectal Excision on Postoperative Urogenital Function of Male Rectal Cancer Patients: Initial Results of Chinese PUF-01 Randomized Clinical Trial.Ann Surg. 2021 Dec 1;274(6):e473-e480.

2. Preservation of Denonvilliers' fascia for nerve-sparing laparoscopic total mesorectal excision: A neuro-histological study. Clin Anat. 2019 Apr;32(3):439-445.

3. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol. 1993 Dec;36(4):976-83.

4. The rectogenital septum: morphology, function, and clinical relevance. Dis Colon Rectum. 2004 Feb;47(2):131-40.

5. Denonvilliers' fascia revisited. Surg Radiol Anat. 2015 Mar;37(2):187-97.

6. Where is the optimal plane to mobilize the anterior rectal wall in female patients undergoing total mesorectal excision? World J Gastroenterol. 2023 May 21;29(19):2992-3002.