眩晕的治疗

引言

前庭系统异常经常会导致眩晕，眩晕是一种自身或周围环境的运动错觉，可导致明显失能，包括减少工作时间和干扰日常活动。前庭性眩晕可能源自外周病变(如，迷路或前庭神经)或中枢病变(如，脑干或小脑)。恰当治疗眩晕往往需要正确的诊断。这包括确定头晕的原因是否为前庭系统病变，然后确定该病变的部位和来源。本专题将总结眩晕的治疗。

眩晕治疗可分为3类：针对基础前庭疾病的治疗、针对缓解眩晕症状的治疗和旨在促进恢复的治疗。

疾病特异性治疗眩晕

由一些影响内耳外周前庭器或中枢神经系统的病例（前庭神经炎、前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、多发性硬化、椎基底动脉缺血、Ⅱ型发作性共济失调等）通过治疗基础疾病可改善眩晕。在其他情况下，治疗基础疾病虽不能改善症状，但可能对患者总体预后的其他方面很重要。

对症治疗

给予药物治疗以抑制前庭症状，是减轻持续至少数小时或数日的眩晕急性发作的最佳方式。这些药物对非常短暂的眩晕(如良性阵发性位置性眩晕)无效，除非发作非常频繁。

可用于抑制前庭系统和/或减少相关恶心呕吐的药物有3大类：抗组胺药–美克洛嗪、茶苯海明、苯海拉明

苯二氮卓类药物–地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑

止吐药–昂丹司琼、丙氯拉嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺、多潘立酮

当对副作用的担心不是主要问题时，这些药物可有效减轻眩晕，特别是在急性眩晕时。疗效通常与剂量相关。在急诊科，若患者因恶心和呕吐而不能口服药物，则可采用肠外给药。大多数患者的首选药物为抗组胺药，妊娠患者的首选药物为美克洛嗪。苯二氮卓类药物可能具有镇静作用，可在抗组胺药疗效不充分时使用。吩噻嗪类止吐药(如丙氯拉嗪和异丙嗪)的镇静作用也更强，通常仅用于严重呕吐的患者。昂丹司琼，尤其是口腔崩解制剂，对急性眩晕相关的恶心和呕吐也可能有用。除了镇静作用可呈剂量限制性，这些药物的其他副作用通常较轻微。吩噻嗪类止吐药和甲氧氯普胺有引发椎体外系症状的风险。在患者的严重症状和呕吐停止后(通常在1-2日内)，应尽快停用这些对症治疗药物，以避免损害脑部对前庭功能丧失的长期适应。一些动物模型研究显示，使用这些药物(特别是苯二氮卓类药和吩噻嗪类止吐药)可能会损伤中枢性前庭代偿功能，但这尚未在人类临床环境中得到确证。

前庭康复

潜在益处对人类和动物模型的研究已表明，外周前庭损伤后的临床恢复早于外周前庭功能的改善，这提示大部分早期恢复和相当部分的完全恢复，均源自中枢神经系统的代偿作用。这种中枢性代偿作用似乎为多种感觉范畴，是前庭功能康复的主要目标。一些证据表明，早期进行康复比晚期干预更有效。前庭康复(理疗)能促进单侧或双侧永久性外周前庭功能减退患者的恢复。虽然尚不清楚前庭康复对中枢性前庭疾病是否有帮助，但是初步证据提示它可能有益。可通过大多数理疗科或头晕门诊为此类患者安排转诊。大多数眩晕患者更愿意躺着并保持头部不动。前庭康复强制患者进行挑战性的平衡训练，这些训练有以下几点潜在益处：活动可促进适应能力–前庭输入减少，脑部可重新调整或适应其对前庭输入的反应，特别是一侧前庭功能仍正常时。最好在头部运动的同时有视觉传入来完成，以判断病变引起错觉的严重程度。

活动可促进策略性替代–即使前庭系统不能恢复，还有其他方法可减少空间位置的不确定性。颈-眼反射能增加其输入，其他眼球运动可有助于使凝视稳定。来自视觉和本体感觉的替代空间提示，都可改善平衡和行走能力。

静止不动有继发性负面效应–患者可能出现身体失健，而这又会加重姿势反射的不充分性。患者在心理上也会变得脆弱，有时会发展为“持续性姿势-知觉性头晕”(旧称恐惧性体位性眩晕或慢性主观性头晕)，成为康复的最大障碍。年龄较大成人发生前庭事件后，害怕跌倒尤其成问题，如果没有康复计划，可能会无限期地限制活动能力。

针对病因的疗效前庭训练已有60年的应用历史。然而，直到最近才在随机对照试验中对其进行研究。这些研究的局限性包括研究为非盲和随访时间短。在单侧外周性前庭疾病中，证实其有益的证据最强。没有充分证据来确定某种康复治疗是否比另一种更有效。急性外周性眩晕常用于急性前庭事件患者的训练包括，让患者注视空白背景中的一个物体，然后向左右缓慢移动头部。这一训练在俯仰(向上/向下)和偏航(向左/向右)平面完成的。前庭受损后不久，应鼓励患者缓慢移动头部以避免严重恶心。然后随患者逐渐耐受，增加移动的速度。要求大多数患者每日进行2-3次上述训练，每次持续数分钟。随机试验显示，在前庭神经炎或前庭手术导致急性单侧前庭功能减退后不久就开始前庭训练，在1-2个月时显著改善了平衡能力。尚不清楚这种改善能否持续超过1-2个月。慢性外周性眩晕推荐慢性外周性眩晕患者进行的训练通常比急症患者的训练积极得多。要求患者在站立、向前走和倒退走时，以及在弹性平面或不平坦平面上站立或行走时，进行眼球和头部运动。这一项目的重点是，在保持能控制症状的前提下，进行眼球和头部运动越来越多、难度逐渐增大的姿势训练。一项研究纳入单侧外周性前庭功能障碍导致慢性头晕持续至少6个月的患者，结果发现，前庭治疗或药物治疗后头晕都有改善，但平衡能力改善仅见于接受理疗的患者。家庭锻炼治疗可能与医护监督下的门诊治疗同样有效，前提是锻炼项目由前庭治疗师挑选且演示。两项随机对照试验纳入了全科医学机构中慢性外周性前庭疾病患者，评估了一种标准的家庭前庭功能训练项目。在随访3个月和6个月时，与对照组相比，治疗组的所有主要结局测量指标(头晕、头晕相关的生活质量和姿势稳定性)均有明显改善。这些研究的一个局限性在于，参与者不可能不知道自己的治疗情况。双侧前庭损伤双侧前庭功能完全丧失会降低机体适应的可能性，往往无法改善。尽管如此，训练仍可能促进患者的策略性替代。对于双侧前庭功能丧失的患者，着重于眼球扫视训练和尝试尽量优化颈部牵张感受器有效性的训练。若患者可能存在任何残余的前庭功能，也要尝试前庭-眼训练。对于丧失双侧前庭功能的患者，指导其防止跌倒至关重要，因为他们的跌倒风险特别高。环境黑暗和不平坦的路面，会给这些患者带来更多困难。一项双盲、安慰剂对照研究发现，8例双侧前庭受损的患者在理疗后获得平衡能力和步行速度的改善，尽管其前庭功能仍然受损。中枢性眩晕中枢性前庭异常患者常存在持续性症状。进行眼球和头部运动时，应同时强调步态和平衡性活动。要求多数患者每周进行2-3次上述训练。恶心可能会限制患者进行训练；应用药物并联合理疗，可能改善患者的参与性和最终结局。常教导患者进行功能活动的适应方法。与外周性前庭功能障碍患者相比，中枢性前庭疾病患者需要更长的时间才能改善。对于中枢性前庭疾病，目前只有观察性、非对照的报道支持进行前庭康复训练。

总之，多数人认可前庭功能训练能在短期改善头晕和对姿势的信心。我们将患者转诊到受过前庭康复培训的治疗师处，以制定个体化的前庭功能训练计划。理想状况下，训练方案应在症状发作后立即开始，因为动物研究显示这是适应和代偿的关键时期。有关单侧外周性前庭功能减退患者的小型研究也显示，患者要通过康复治疗实现最佳获益可能有一个关键时期，在最初几周至1个月内。关于前庭康复的获益能否长期维持，以及在降低跌倒风险、改善步态和促进正常生活方式方面这种长期获益是否显著并且相关，还需进一步研究。

精神科共病

眩晕患者中常见精神科共病。一项横断面研究显示，具有引起眩晕的疾病诊断的患者中，40%以上存在精神障碍，这也是导致失能的重要因素。某些疾病患者的精神障碍共病(特别是焦虑、躯体形式障碍和情感障碍)患病率比其他病患高，如前庭性偏头痛中为50%，而前庭神经炎中为37%。虽然尚未专门研究精神科治疗的效果，但对于存在显著精神症状的患者，考虑进行精神科治疗和/或转诊是合理的做法。

总结与推荐

眩晕的治疗可分为3类：针对基础前庭疾病的特异性治疗、针对眩晕症状的治疗和旨在促进恢复的治疗。

针对疾病的治疗——针对眩晕病因的治疗可减轻症状并影响短期和长期预后，因此治疗眩晕时，准确诊断基础病因是重要的第一步。

对症治疗–多种对症治疗可缓解急性症状。药物治疗应从小剂量开始，逐渐增加直到产生正性效应或副作用。

如果患者的症状情况允许，我们建议在48-72小时内停止急性期对症治疗。一些资料显示，这些药物会影响中枢代偿作用和长期恢复。

前庭康复

外周性前庭疾病–对于外周性前庭疾病患者，我们建议通过前庭锻炼来促进早日康复。前庭康复可由一名理疗师通过一系列训练项目完成，或可培训患者在家中独立完成这些内容。一些资料显示，早期开始这些治疗可能使获益最大化。中枢性前庭疾病–我们也建议中枢性前庭疾病患者尝试前庭治疗。虽然关于这些患者采用前庭治疗获益的资料极少，但几乎没有其他可选的治疗方案。