专题笔谈｜腹腔镜结直肠癌手术中肠系膜下动脉及其主要属支处理（本文配发视频）

刘  骞 教授

【引用本文】刘    骞. 腹腔镜结直肠癌手术中肠系膜下动脉及其主要属支处理[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1112-1115.

腹腔镜结直肠癌手术中肠系膜下动脉

及其主要属支处理

刘    骞

中国实用外科杂志,2023,43(10):1112-1115

 摘要 

发生于结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠等部位的肿瘤切除手术均涉及肠系膜下动脉及其主要属支的处理，为清扫肠系膜根部淋巴结而一律切除肠系膜下动脉的做法常带来吻合口灌注不足等一系列问题，影响远近期预后；通过精细解剖、精准切除，保留肠系膜下动脉及其主要属支，切除系膜根部淋巴结，保证手术根治性的同时避免了切除肠系膜下动脉带来的种种弊端，可望改善部分结直肠癌病人预后。

基金项目：国家重点研发计划“常见多发病防治研究”重点专项（No.2022YFC2505003）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2022-I2M-C＆T-B-057）

作者单位：国家癌症中心  国家肿瘤临床医学研究中心  北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021

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《中国结直肠癌诊疗规范（2022年版）》明确提出，对进展期结直肠癌首选相应肠段的切除加区域淋巴结清扫，区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结［1］。对于位于结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠的肿瘤，需清扫肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部周围淋巴结（No.253）。

        在开放手术时代，淋巴结清扫范围由血管离断位置决定，为了切除IMA周围淋巴结，常规于血管根部结扎、离断IMA。然而，此方法同时阻断其所有分支如左结肠动脉（left colic artery，LCA）、乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）、直肠上动脉(superior rectal artery，SRA）的灌注。离断IMA后吻合口及相邻肠管仅依靠边缘弓供血，灌注明显减少，进而影响吻合口愈合，甚至导致发生吻合口漏；对于Riolan弓缺如的病人，可能导致肠管坏死等严重后果；灌注不足和回流不畅导致肠道处在挛缩或淤血状态，难以恢复节律性蠕动，可能引起腹泻和顽固性便秘甚至动力性肠梗阻［2］。首次手术切除IMA，如再发结直肠肿瘤需再次手术时，手术难度和风险显著增加；切除IMA后，因为血供问题而经常被迫切除更多的肠管。

        高清腹腔镜手术平台的应用有利于对血管、神经等重要结构进行精细解剖，使保留IMA主干甚至分支，同时清除血管根部淋巴结成为可能。这既不影响手术根治性，同时避免了切除IMA所带来的各种问题，增加吻合口和邻近肠管灌注，提升吻合口安全，改善肠道功能。本文结合文献及笔者经验阐述IMA其主要属支的精细化、个体化处理方式。

1    IMA的解剖及分型

IMA起源于十二指肠下缘后方的主动脉前表面，位于主动脉分叉L2~L3水平上方3~4 cm，发出的分支包括LCA、SA、SRA（图1）。LCA是IMA的最上第一分支，起自IMA根部2～3 cm，向左行至腹膜壁深面。分为升支和降支，升支与结肠中动脉左支在脾区汇合，形成Riolan动脉弓。降支向下与乙状结肠动脉相汇合，形成边缘动脉弓，供应肠壁血液，供给降结肠与乙状结肠。SA通常为2~3支，沿腹后壁进入乙状结肠系膜，分布至乙状结肠。SRA是IMA主干的直接延续，供给直肠上部。

        1997 年，Yada等［3］根据 LCA、SA 和 SRA 发出起始点之间的关系将IMA 分为以下4种类型（图2）。I型（直乙共干）：LCA独立源于IMA；Ⅱ型（左乙共干）：LCA与SA共干；Ⅲ型（全共干）：LCA、SA和SRA从同一点发出；Ⅳ型（无左）：LCA缺如。Zeng等［4］统计发现，I型发生率为32.1%～59.4%，Ⅱ型为10.3%～53.6%，Ⅲ型为8.5%～44.7%，Ⅳ型为0～2.8%。

2    IMA及其分支的处理

IMA分支负责供给结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠，故这些部位的肿瘤切除均涉及IMA及其分支的处理，均应清扫系膜根部淋巴结（No.253），但切除不同部位的肿瘤涉及不同术式，血管处理方式有所区别。

2.1    直肠前切除术

2.1.1    高位结扎离断IMA    从根部离断IMA，可以通过相对简单快速的操作，获得完整清扫No.253淋巴结的效果，缺点是同时阻断SA、SRA、LCA的灌注。综合现有文献，从根部离断IMA的主要指征如下［5-6］：（1）术前影像学检查发现肠系膜内、IMA根部附近有融合成团的肿大淋巴结，术中探查时，淋巴结质地坚韧无法行保留IMA的淋巴结清扫，此时应高位结扎IMA以保证彻底清扫根部淋巴结。（2）部分病人肠系膜发育不良或乙状结肠较短，若术中判定行保留LCA的低位结扎IMA手术可能导致吻合口张力大幅增加甚至难以吻合，则应谨慎选择行高位结扎IMA，减少吻合口相关并发症发生。

2.1.2    低位结扎IMA    低位结扎IMA具体操作见手术视频。保留LCA的主要意义在于：改善吻合口血运，降低吻合口漏的发生风险。通过多普勒仪或静脉注射吲哚菁绿检测均已证实，保留LCA能明显改善吻合口血供［7-8］。《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识》推荐，对于高龄或合并代谢性疾病的病人、新辅助治疗后的直肠癌病人、存在多原发结直肠癌风险的病人以及降结肠旋转不良的病人，在腹腔镜结直肠癌根治术中应首选保留LCA。

        能否彻底清扫肠系膜根部淋巴结是低位结扎IMA手术的关键，也是争议点之一。众多研究表明，在腹腔镜辅助下，高位结扎与低位结扎IMA比较，IMA根部淋巴结清扫数目差异并无统计学意义［9-12］。同时，回顾性研究结果显示，两种血管处理方式对总生存期及无复发生存期影响相近［13］；而且，部分研究中，即使在发生淋巴结转移的病人，两种处理方式在生存指标上差异亦无统计学意义［14］。因此，对于IMA根部无融合成团肿大淋巴结的病例，保留LCA，低位结扎IMA，切除系膜根部淋巴结，已被越来越多的外科医师所采用。

2.2    左半结肠切除术    左半结肠的血供来源于肠系膜上动脉（SMA）系统和IMA系统的交汇处。因此，D3淋巴结清扫的范围则根据肿瘤位置不同而有所改变［15］。肿瘤位于结肠脾曲时，供血的动脉多为结肠中动脉左支，此时有必要清扫No.223淋巴结，同时结扎结肠中动脉左支及LCA。当肿瘤位于降结肠时，其血供主要来自于IMA系统的LCA，应严格清扫No.253淋巴结，此时血管离断位置值得探讨，如在根部离断IMA，全部直肠仅依靠直肠中动脉、痔中动脉等血管提供灌注，存在缺血和灌注不足的风险。术前影像学检查发现肠系膜内、IMA根部附近有融合成团的肿大淋巴结，术中探查时，淋巴结质地坚韧无法行保留IMA的清扫，应行根部离断IMA并结扎以保证彻底清扫根部淋巴结；如无上述情况，可考虑保留SRA，完成包括No.253淋巴结在内的D3淋巴结清扫。具体操作见手术视频。

2.3    乙状结肠癌根治术    有研究结果显示，发生于结肠脾曲以下的结直肠癌中，乙状结肠癌的系膜根部No.253淋巴结转移发生率最高，故对于进展期乙状结肠癌须彻底清扫No.253淋巴结［16-18］。如前所述，如果系膜内尤其是IMA根部存在融合成团的肿大淋巴结，应于根部离断IMA。如果临床分期偏早，可根据肿瘤的具体位置和分期决定血管处理方式：切除位于乙状结肠中部、临床分期较早的肿瘤，可同时保留SRA、LCA并完成淋巴结清扫；肿瘤位于直肠和乙状结肠交界时，可在彻底清扫No.253淋巴结的基础上保留LCA；肿瘤位于降结肠和乙状结肠交界时，可以按照直肠前切除的处理方式保留SRA。具体操作见手术视频。

2.4    腹会阴联合切除术    直肠肿瘤侵犯或邻近齿状线，需行腹会阴联合切除术，切除大部分乙状结肠及全部直肠，行乙状结肠造口术。因不存在吻合口，对血供要求相对不高，可直接选择行高位结扎IMA。

        结直肠肿瘤切除手术应遵守肿瘤学、外科学、功能学原则，完善术前检查、术前精准分期的基础上，合理制定手术方案，术中应全面探查，严格遵循无菌、无瘤原则，整块切除肿瘤所在肠管和相应淋巴引流区域组织。进入21世纪以来，精准、微创、功能保护已经成为外科手术的重要发展趋势，在结直肠肿瘤切除领域尤为如此，保留器官、自主神经、外括约肌等新理念和创新术式层出不穷。对于开放手术时代，结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠等不同部位肿瘤切除手术，为了清除系膜根部淋巴结，一律在根部离断IMA的方法受到越来越多的质疑。在腹腔镜手术时代，让保留IMA主干及其重要分支同时清扫No.253淋巴结成为可能和选择，避免了出现根部离断IMA后的灌注不足等一系列问题。

        能够彻底清扫系膜根部No.253淋巴结并保证手术的根治性，是保留IMA可行性的重要依据。随着临床研究的开展和循证医学证据的获得，已经初步证明了保留IMA清扫系膜根部淋巴结的可行性和合理性［19-20］。当然，这种术式需要严格掌握适应证，对于临床分期较晚，检查和探查发现系膜内、血管根部多发甚至融合成团淋巴结转移的病例，仍然建议从根部离断IMA。

        综上所述，2021年制定的《保留左结肠动脉的直肠癌根治术中国专家共识》是微创、精准、保护功能的理念在结直肠手术被广泛接受的必然结果，同时高清晰度的显示设备和血管显像系统进入临床，为精细化处理IMA及其主要分支血管提供了便利，但这种操作仍然面临一定争议，有关其对结直肠癌病人远、近期预后的改善仍然需要更大样本的前瞻性、随机对照研究证实。

参考文献

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（2023-09-10收稿）