胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）

【引用本文】中华医学会外科学分会. 胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):15-20.

胆道手术缝合技术与缝合材料选择

中国专家共识（2018版）

中华医学会外科学分会

中国实用外科杂志,2019,39(1):15-20

通信作者：赵玉沛，E-mail：[e-mail]；陈亚进，E-mail：[e-mail]

胆道缝合重建是肝胆胰外科手术的最基本操作之一，建立胆汁引流通畅、无张力、血供充足的黏膜对黏膜吻合是胆道重建的基本要求。目前，胆道重建方式繁多，但根据所须重建胆道的病理生理状况选择合适的胆道缝合方法及缝合材料是保障胆道重建成功的关键因素。

        随着手术技术的进步及各种缝合材料的发展，胆道缝合技术越来越精细，高质量的胆道缝合重建是病人顺利康复及减少多次手术的关键。基于此，中华医学会外科学分会组织国内部分专家结合最新文献及胆道外科的最新进展，对2008年发表的《胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识（2008）》进行更新［1］，形成《胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》。本共识以循证为基础、以问题为导向，为胆道外科的重建方式及缝线选择提供参考及指导。

        

1    胆管断端的处理

在实施胆道缝合前须妥善地处理胆管断端，包括断端止血、确定胆管长度、修整边缘等。近端胆管应做如下准备：（1）对于胆总管或肝总管，须确定胆管断端血供是否良好、胆管是否过长（肝移植手术），可修剪血供不好或过长的胆管。对于用电刀切割离断（不应用电凝）的胆管，必要时也应剪除部分电灼过的胆管壁。胆管左右侧通常各有一支平行血管，用无损伤线缝扎止血。胆管断端周围不宜过多游离，可直接吻合保证胆管断端血供完好。（2）对于左右肝管，除了上述处理外，还须将左右肝管之间隔膜或左右肝管侧壁剪开缝合拼成一个开口。侧壁剪开的深度为胆管口径的3/4或更深（图1a）。（3）对于肝内胆管，当胆管断端位于肝实质内且开口较多（3～6个）时，应尽可能将全部开口拼合成一个大开口，以利吻合（图1b）。当无法拼合成一个大开口时，则应将左右侧的多个开口分别拼合成左右各一个大开口，以供分别与空肠吻合［2］。

        须行胆肠吻合时还应同时处理好空肠端。在空肠远端断端的对系膜缘上开口或打孔作吻合。肠壁开口一般略小于胆管口径（图2），如缝合过程中感觉肠壁开口偏小，还可通过在缝合时加大肠壁的边距来增大肠壁吻合口径。行胆管口径极小的胆肠吻合时，对于空肠端切口有时须用6-0、7-0可吸收缝线（如PDS Ⅱ）行黏膜同浆膜的整形缝合，以保证胆肠黏膜对黏膜的吻合质量。 

        建议：做好胆管断端修整，保证良好的胆管血运，合适的空肠开口和黏膜整形是高质量完成胆管缝合重建的前提。

2    胆管端端吻合和胆总管一期缝合的技术要求

胆管端端吻合的主要适应证为医源性胆管损伤的修复、良性胆管狭窄和肝移植术中的胆道重建等。由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下应作为首选。缝合基本技术要求：（1）近、远端的胆管血供良好。（2）外翻缝合，黏膜对黏膜。外翻缝合方法又具体分为纵行进针法、斜行进针法和横行进针法。（3）吻合无张力且吻合口直径不应小于原胆管直径。（4）必要时行吻合口支撑［3］。

        胆总管一期缝合多应用于胆总管直径>8 mm、结石取净、下端通畅的胆道探查手术，强调锐性剪开胆总管，应用4-0、5-0的单股可吸收缝线（如PDS Ⅱ）连续或间断外翻缝合，针距2～3 mm。

        建议：在行胆管端端吻合和胆总管一期缝合时，应尽可能实现外翻缝合，以保证管腔内平整光滑。应在管腔外打结，以确保管腔内不留异物。根据胆管的具体状况及术者的操作经验来选择采用间断或连续缝合。对于病理性胆管，尽量选择单股可吸收缝线。

3    吻合口径不匹配时的处理

行胆管端端吻合时可能存在近端和远端胆管口径不匹配的情况。如果远近端胆管口径相差>1倍，则推荐行胆管-空肠Roux-en-Y吻合；如二者口径相差<1倍，可尝试行胆管成形术+胆管端端吻合。胆管成形术包括如下方法：（1）调整针距和边距。对于两侧胆管口径相差不大，可通过该方法完成吻合（图3）。（2）牵引拉挺法。即在胆管两侧缝合牵引线，将口径较大的一侧胆管开口牵拉呈直线时进行缝合。（3）成形缩窄。如一侧胆管口径过大，使用可吸收缝线自其外侧壁行数针连续缝合，缩小口径至匹配一致。也可将其先与细的一侧胆管行端端吻合，再将多出部分管壁连续缝合关闭。但须注意另一侧胆管不应过细，以防后期胆管狭窄，必要时可放置胆管支架。（4）斜面缺口法（图4）。将较小的一侧胆管前壁剪开一缺口，充分利用有缺口的斜面，完成吻合，必要时甚至可将较小一侧胆管的前、后壁分别剪开缺口，成“鱼嘴样”，完成吻合。（5）匙状吻合。将近端胆管前壁纵向切开5～10 mm，再将远端胆管后壁纵向切开5～10 mm，注意切开长度以两者口径匹配为宜。切开胆管时应避开管壁周围血管。使用可吸收缝线，第一针从远侧胆管后壁切口顶点缝向近侧胆管后壁中心，而后向外、向前行连续吻合。待后壁缝合完成，可在胆管内置入支撑引流导管，另用一根可吸收缝线完成前壁连续缝合。（6）胆管套叠式吻合。该吻合方式主要用于肝移植手术。将受体右肝管开口纵向切开至左肝管，将其开口共干整形为漏斗状，而后将供体胆管和受体的胆管内膜上皮层进行套叠式吻合（图5）［4］。

        建议：胆管口径不匹配时应评估口径差异的程度采取多种成形及缝合方法，确保吻合口平滑通畅。

4    吻合口张力的判断及处理

在修复中，吻合口可能存在一定的张力而造成吻合困难，可尝试以下操作减轻张力。（1）肝门下移：游离镰状韧带及左右冠状韧带，再于右肝膈顶部垫入大纱垫使肝门部下移。（2）胰头部上移：采用Kocher切口将胰头部游离，向上推动胰头时远端胆管也随之上移。（3）胆管周围游离：游离胆管的方法是沿胆管断端后方的门静脉前间隙分离，向上、下游离近端胆管。游离长度1～2 cm。须注意，正确的游离方法是连同胆管周围组织一起游离，以避免损伤胆管血供［5］。

        完成胆总管吻合两断端的准备后，在缝合前可将两断端相对牵拉，自由重叠5～8 mm，没有显著的回弹张力最佳。完成吻合后，观察吻合口周围是否受力均匀，是否存在局部形变，吻合段胆管的充盈情况，以及吻合口是否有渗漏胆汁的情况。条件允许时，可以利用胆管周围组织缝合，缓解吻合口张力。胆管周围可供缝合的组织有Glisson鞘膜、圆韧带、胆囊床和肝十二指肠韧带浆膜等。

        建议：胆管吻合前及完成后均须判断吻合口的张力，可通过游离松动胆管周围脏器或胆管周围组织减张缝合的方法以保证达到无张力吻合。

5    胆管缝合方式的选择

胆管手术缝合主要包括胆管对端吻合与胆肠吻合，主要方式有间断缝合、连续缝合和后壁连续前壁间断缝合3种。（1）间断缝合的优点是易于调整针距，对管径影响小，较少造成吻合口狭窄，其缺点是缝合速度慢，线结多，外翻打结不易将线结打在管腔外，止血效果略差。间断缝合的方法有：定点缝合法（图6a）、等分缝合法（图6b）、预置缝线法（图6c）及后壁线结全外置缝合法（图6d）。（2）连续缝合的优点是操作省时，线结全部在管腔外，止血效果好，其缺点是容易撕裂薄脆胆管壁，缝合深陷于肝组织的胆管较困难，抽线不紧容易导致胆漏，抽线过紧容易导致细小胆管的吻合口狭窄。连续缝合的方法主要有：两点缝合法（图7a）、三点缝合法（图7b）和降落伞缝合法（图7c）。（3）后壁连续前壁间断的缝合方法既利用了间断缝合和连续缝合的优点，又避免了各自的缺点。后壁采用连续缝合既降低缝合难度、节省操作时间，又避免了间断缝合后壁易导致线结留于腔内的问题，前壁采用间断缝合可以使线结打在管腔外，同时又能避免前后壁同时连续缝合可能带来的吻合口狭窄问题。降落伞式吻合的胆管和空肠准备同常规的胆管-空肠Roux-en-Y吻合。根据胆管断端的口径和质地选择合适的可吸收缝线。先连续缝合吻合口后壁，针距约0.3 cm，每针缝合后不收紧缝线。后壁缝合过程中，在空肠和胆管之间留出5～10 mm操作距离，以便于在直视下完成后壁缝合。吻合完成后缓缓将空肠上送至胆管断端并收紧缝线，然后进行胆肠前壁连续缝合。其优点是：（1）显露充分，直视下吻合胆管后壁，避免盲目进针和张力不均匀。（2）吻合口张力均匀，对于质地柔软或脆弱的较细胆管，一般的间断缝合不易挂住缝针、打结时组织撕裂。多针连续缝合后根据组织的张力一次缓慢收紧，组织和缝线之间的张力分布均匀，可避免胆管割裂，并使吻合口对合严密，血供良好［6］。

        一般根据胆管的直径、质地及显露情况等吻合条件和术者的经验习惯选择缝合方式。手术野显露良好，胆管直径>5 mm时，可根据术者的熟练程度来选择间断或连续缝合；当吻合位置深且暴露不佳时或胆管直径<5 mm时，建议采用预置缝线法或后壁连续前壁间断缝合，后壁连续缝合宜用降落伞缝合法。当缝合两端的组织水肿、质脆时，以间断缝合为好，应注意打结的张力，既要防止对组织的切割，又要避免水肿消退后出现胆漏。

        因胆管壁纤薄，双层缝合极易导致胆管壁内翻，进而引起术后胆管狭窄。Stewart等［7］分析了57例因腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤，行肝管-空肠Roux-en-Y吻合的病人资料，其中5例行肝管-空肠双层缝合，均修复失败。绝大多数的肝胆外科医生已在此问题达成共识，推荐胆肠吻合行单层吻合。

        建议：胆管直径>5 mm时建议首选连续缝合；胆管直径<5 mm时，建议间断缝合。若吻合位置深且暴露不佳，建议采用预置缝线法或后壁连续前壁间断缝合；当缝合两端的组织水肿、质脆时，建议间断缝合。单层缝合应该成为胆道缝合的标准技术之一。

6    可吸收线与不可吸收线的选择

理想的缝线应具备光滑、可吸收、维持张力时间长和炎性反应轻的特点，胆道手术缝合时一般建议使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Ⅱ），根据胆管直径选择4-0至6-0缝线，单股线不仅不易沾染细菌，而且顺滑易拉动，更适用于连续缝合；若吻合口张力较大或间断缝合时，可选择具有抗菌涂层的多股可吸收聚糖乳酸（PGLA910）缝线（如抗菌薇乔Vicryl Plus）。而人工合成的不可吸收线，如单股不可吸收聚丙烯缝线，容易引起吻合口挂线结石，不建议用于胆管损伤、胆管结石等非正常胆管壁组织的胆肠吻合。可吸收线中的螺旋倒刺线（如Spiral）由于同时具有抗菌、可吸收性和抗张力强度大、无须打结的特点，适合胆道手术的缝合，尤其是腹腔镜下的连续缝合。

        建议：胆道手术缝合或吻合时建议使用人工合成的单股可吸收线或具有抗菌涂层的多股可吸收线，在胆管损伤、胆管结石等非正常胆管壁组织的胆肠吻合中不建议使用不可吸收线。

7    胆肠再吻合

胆肠再吻合的情况复杂，病人既往手术史和再次手术方法选择通常差异较大。总体而言，胆肠吻合口或其以上胆管狭窄是胆肠再吻合的主要原因，胆肠端端吻合后期狭窄率明显高于侧侧或端侧吻合。对于胆肠吻合术后再狭窄的病人，推荐再次行胆肠Roux-en-Y吻合［8］。

        再次胆肠吻合术中，近端胆管的显露较为困难。可紧贴肝脏下缘分离，逐渐向肝门部游离达“H”型横沟。如肝门区域粘连致密，可通过寻找既往的Roux-en-Y吻合肠袢，向上方分离追踪并拆除原胆肠吻合口，从而暴露肝门。

        对于胆肠吻合口上方的胆管狭窄，应切除狭窄和瘢痕化的胆管组织，将血供良好的健康胆管壁和空肠重新完成吻合（图8a）。对于胆肠吻合口狭窄，如原行胆管-十二指肠吻合，推荐改为胆管-空肠Roux-en-Y吻合。如原行胆管-空肠Roux-en-Y吻合，在显露吻合口后，可视具体情况将其离断或保留原吻合口后壁。如离断原吻合口，应继续向上切开一侧或双侧胆管，完成探查、取石、整形等操作，而后将原 Roux袢切口相应扩大，重新施行胆肠吻合。如再次手术保留原胆肠吻合口后壁，在切开吻合口前壁后，需进一步敞开上方狭窄的胆管，待完成取石、整形等操作后，将Roux袢肠壁切口向两端相应延长，在保留的原吻合口后壁两侧将扩大的肠壁切口与敞开的胆管后壁缝合，然后完成胆肠前壁吻合，可显著扩大原胆肠吻合口（图8b）。缝合方式及缝线的选择仍然遵循单层可吸收单股缝线胆道缝合的原则。

        建议：胆肠再吻合术关键是显露并整形扩大狭窄上方的健康的胆管，以单股可吸收缝线作单层外翻再吻合。

8    肝门部胆管高位缝合

肝门部胆管高位整形可能遇到如下情形：（1）2个开口。将其拼接为1个开口。（2）多个开口。将左、右分支胆管及尾状叶胆管开口一起拼接。（3）肝内胆管开口位于深面肝实质难以拼接。可将肝实质劈开，行双侧胆管吻合或肝门-空肠吻合。

        可采用分离肝门板、肝正中裂劈开、肝方叶切除3种方法显露胆管。Hepp-Couinaud入路切开左肝管横部扩大胆管开口，是显露左肝管的首选术式（图9）。行右肝管整形吻合，也可首先应用Hepp-Couinaud方法找到左肝管，而后沿同一冠状面向右侧分离降低胆囊板，显露右肝管。

        高位胆管缝合包括一些特殊的胆肠吻合方式，如降落伞式吻合（图10）、肝门-空肠吻合、Kasai吻合及荷包缝合等。

        肝门-空肠吻合常用于肝门部肿瘤局部切除或肝门部胆管缺失的胆管损伤病人。其术野后壁为门静脉，两侧是左右肝内胆管壁及毗邻肝组织，前壁是肝门横沟前缘，顶部是含有多支肝内胆管开口的肝创面。后壁吻合时，在有胆管壁的区域应将肠壁与胆管壁直接缝合。在无明确胆管结构处，需将残留胆管壁的Glisson鞘甚至门静脉壁作为吻合口后壁。前壁吻合是将肠壁切口上缘与相应胆管及肝门横沟前缘肝组织缝合（图11）。

        Kasai吻合主要用于先天性胆道闭锁的治疗［9］。其应用范围较窄，远期疗效欠佳，理念和技术可以借鉴，但仅限胆管条件极差的特殊情况使用。

        建议：肝门部胆管高位缝合应根据胆管断面的情况选择合适方法，以胆肠黏膜对黏膜缝合为首选，肝门-空肠吻合在胆管缺失时有一定应用价值。

9    胆管支撑管的放置

胆管缝合后放置支撑管的目的包括单纯引流、单纯支撑和同时需要引流与支撑，放置支撑管主要是为了预防胆漏，并不能完全防止吻合口狭窄。如能采用精准的吻合技术，确保吻合质量，则不需要在胆管内放置支撑引流管。而且，随着缝合技术及缝线质量的提高，胆胆吻合或胆肠吻合时，即使吻合口径较细，只要胆管断端血供良好、瘢痕组织修剪干净并且吻合满意，一般均不需要放置支撑管。只有在吻合口组织不健康、吻合不确切或者不满意、吻合口两侧或前后张力不等的情况下，建议放置支撑引流管，支撑管一般在距吻合口1 cm以上远端正常胆管或空肠桥袢中引出，不应从缝合处前壁引出，大多使用T管支撑，T管周径应<胆管周径，以免T管臂对胆管产生压力，胆管过细时可以使用硅胶管，一般放置3～6个月，拔管前常规行引流管胆道造影。有研究认为放置时间不应<9个月，甚至1年，但支撑管本身为异物，长时间留置会因慢性炎症导致吻合口局部纤维瘢痕形成，而且支撑管在胆管内会使吻合口局部胆汁的流动形成涡流，容易形成胆泥沉积。

        建议：是否放置支撑管需要根据吻合的质量、组织的条件及术者的经验等进行综合考量。胆管吻合时，即使吻合口径较细，只要胆管断端血供良好、瘢痕组织修剪干净并且吻合满意，一般均不需要放置支撑管，如吻合口组织不健康、吻合不确切或者不满意、吻合口两侧或前后张力不等时，建议放置支撑引流管。

10    胆道手术缝合的质量评估

胆道手术缝合的质量评估主要分为近期质量评估和远期质量评估。近期质量评估主要依据是有无胆漏和胆道出血。根据肝脏外科国际研究小组的意见，胆漏的判断标准为肉眼可见引流管持续胆汁流出或术后第3天起引流液胆红素浓度>3倍血清胆红素水平，或者需要放射介入甚至手术干预，或者出现胆汁性腹膜炎［10］。 

        远期质量评估主要评判标准为：（1）胆管切开缝合处或胆肠吻合口有无狭窄。当吻合口存在狭窄时，病人会出现寒战、发热、黄疸等急性胆管炎症状。（2）吻合口上方胆管是否存在结石。（3）当胆管通而不畅时，有时可不存在明显的胆管炎症状，仅表现为反映慢性肝细胞损伤和肝内胆汁淤积的指标γ-谷氨酰转移酶（γ-GT ）和碱性磷酸酶（ALP）异常升高。

        建议：应重视胆道手术的质量掌控和评估，尽管影响因素复杂，但远期获益是胆道缝合重建的终极目标。

随着缝合技术的不断发展和缝合材料的创新，需要不断普及推广胆管缝合的技术和理念，同时深入研究胆管愈合的病理生理过程，促进胆管缝合技术向精细化、同质化的方向发展。

执笔者：陈亚进，张永杰，王坚，汤朝晖

参与审定专家（排名不分先后）：窦科峰，蔡秀军，全志伟，姜洪池，梁力建，别平，李强，梁廷波，刘金钢，刘颖斌，彭承宏，钦伦秀，孙诚谊，张学文