腹膜腔分为大囊小囊, 以横结肠系膜及大网膜为界。①小囊内腹膜后有胆、胰、十二指肠等消化液分泌器官及管道,穿孔即可形成分泌性瘘管。分泌物有腐蚀性,能损害周围器官,发生二期迟发性穿孔。使情况复杂化。②大囊包括游离肠管及系膜,从右上腹屈氏韧带至回盲交界固定于腹后壁。使大囊又分为左右两侧。左侧低位引流至盆腔,右侧低位引流至右腹股沟。两侧交通自由,感染常为全腹膜炎。肠管广泛粘连可形成多发脓肿,互相引流不畅,影响窦道的愈合。
①窦道管引流不畅:腹腔内小肠多能自由移动,发炎后曲折粘连,遗留不规则的间隙与脓肿。2异物存留:胃肠穿孔后,遗留不消化的食物残渣与坏死的纤维块。此外也有手术时的留置异物。3分泌管漏:如胆管、胰管、肠管穿孔,都有持续的分泌。4病灶的活动:窦道内合并病灶如结核、梅毒、肿瘤、畸形等均有各自活动与发展,常有分泌渗出物藉窦道向外引流。
1引流不畅:如瘘口皮肤瘢痕狭窄,周围器官压迫窦道管瘪陷。2窦道内有上述器质原因。3广泛感染粘连使窦道管多处形成细小分叉及哑铃式脓肿,并且常常难以发现。
要求了解:1窦道管内形态与梗阻位置。2合并病灶。3引流量及性质(化学、细菌)。常用方法:1窦道内探针探查。2窦道插管(可借助内镜)注药造影。3窦道周围影像检查(B超、CT等)。4病理活检。
1切开瘘口皮肤疤痕松解狭窄,逐渐扩张,撑大窦道管,改善引流,缓解症状。2增号扩张或气囊扩张,使窦道管撑大、变直、缩短。3等待自愈或行Roux-Y吻合内引流手术。
全部治疗过程需控制感染、加强营养、保护皮肤、评价引流随时调整治疗。
1生理性粘连:能移动、不出血、多用钝分离。移动坚硬、分离渗血、多用锐分离。2病理性粘连:按病理性质区分为“疤痕性粘连”与“浸润性粘连”(活动性感染或发展中肿瘤)。3无界粘连:边摸边分或先穿刺再分离。4渗血剥离:需各种电刀、超声波刀、氩气刀等。边止血、边分离,保证术野无血。
常用的方法是1手指探摸及捏开分离(finger breaking)。2先穿刺后切开,细针穿刺抽吸探查出血或管腔,再决定分离方法。3有的组织较松还可以注水分离(一般称为无血剥离)。
准备最坏的情况突然发生,保证生命安全(留得青山在)。“营”者,军队的驻地,能攻能守。做手术也需准备临时下台,改变方案。1先做小切口探查,要留出缝合边缘,预置缝合线,以便随时缝合下台。为第一营。2下一步广泛皮下分离前,每延长一寸切口,都要先预置伤口“合拢线”,随时拉闭伤口下台,为第二营。3估计有皮肤缺损需准备填塞条件及覆盖伤口,随时以事先缝好的补片关闭伤口下台,为第三营。4、肿瘤意外破裂:须快速掏除肿瘤组织,止血、缝合肿瘤被膜,清洗术野,抢救失血、休克。看情况决定切除肿瘤计划。
(1)袋形缝合(marsupialization):将大网膜劈开,胃大弯片与横结肠片,各自缝于腹壁切口的两切缘。使大小囊隔离,各自有独立的通畅引流。一般可以预防复杂窦道的形成(图1)。
(2)双管引流(double-barrel drainage):并拢的双管,可以互相冲洗,预防堵塞。并拢双管间隙也可保证引流。如能将其中一管接连吸引器,更可保证引流彻底。置管位置:小囊靠近胰胆管,大囊左侧为盆腔,右侧为右腹股沟上方。(图2)。
(3)穿刺吸引器(puncture and suction):穿刺针头后接一短玻璃管再接连吸引器。对不明情况的组织分离前先穿刺试探。发现吸出物为血或其他液体或气体。则可根据情况,做下一步处理。(图3)
(4)水压剥离器(hydraulic pressure dissector):吊瓶输液器针头后加一个三通。通过细针穿刺,用10ml针管加压向组织内注入盐水,可起无血剥离作用。并且可以避免误伤出血。(图4)
(5)导丝探查(Filaments probing):(原始导丝是Latex胶质成套的器械,现已不见)用多条细管(2mm内加细弹性导丝),借助大量滑润剂,捻转插入窦道底部。多条细管填满窦道岔道,其中总有一条最深者。向管内注入12%碘化钠造影,观察是否为窦道底部(或进入某个穿孔的管道)。以后每天沿最深的细管再插入同样深的细管,同时拔除周边较浅的细管。使窦道逐渐归一,形成一条通底的窦管(造影证实)。(图5)
(6)扩张窦道(sinus dilatation):窦道细长迂曲,操作不利。窦道口皮肤疤痕坚硬常须多处切开(只切皮肤)。皮下多为其他脏器,不能切开或撕开。必须先用细探条探明路径,以后必须按顺序逐一加号扩张,不许跳号,并且见血即停。缓慢逐渐撑开(耐心等待避免损伤)。慢慢推开周围脏器,使窦管扩大(最好能插入食指活动)。为了减轻多次增号使患儿痛苦,此时可用留置气囊扩张器,每天注气扩张。但必须严格控制气囊内的增号(气囊外鞘的直径)。(图6)
(7)制造直接瘘(making direct fistula):如果发现引流管进入或联通肠管或胰胆管,则可保持此管通畅,适当增大,同时拔除周边置管或填塞。最后形成肠管瘘口与皮肤瘘口直筒的单一管道。通过逐渐换管加号,使肉芽管道逐渐变粗缩短,肠管粘膜上皮与皮肤瘘口互相连接成为直接造瘘。以后按需要再行内引流手术。(图7)
(8)原地Roux-Y(Roux-Y anastomosis with cutaneous stoma in situ):直接瘘的皮肤瘘口游离困难,最好不动。原位环形切开瘘口皮肤(切除疤痕),松动周围皮下组织。将准备好的Roux-Y升支提至皮下,与原位松动之皮肤瘘口,行端端吻合。埋于皮下,逐层缝合(图8)。
(9)铁指甲:分离看不见的部位,可用食指摸。摆不下剥离器,可用铁指甲抠。这里介绍的 “指套刀”尖端是一个铁指甲,腹面开窗使食指可以触摸探查。手指是外科医生的第三只眼,但须锻炼与经验(图9)。
(整理:贾美萍)(编辑:王爱莲)
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