张金哲专栏//上腹部手术后慢性窦道的处理经验

张金哲  国家儿童医学中心 北京儿童医院

　　上腹部腹膜后手术常遗留慢性窦道，一般症状不严重但长期不愈。并且也常有复发性急性发作，威胁生命。处理很困难。下面介绍一些经验，以供参考。

一、上腹部腹膜解剖特点

　　腹膜腔分为大囊小囊, 以横结肠系膜及大网膜为界。①小囊内腹膜后有胆、胰、十二指肠等消化液分泌器官及管道，穿孔即可形成分泌性瘘管。分泌物有腐蚀性，能损害周围器官，发生二期迟发性穿孔。使情况复杂化。②大囊包括游离肠管及系膜，从右上腹屈氏韧带至回盲交界固定于腹后壁。使大囊又分为左右两侧。左侧低位引流至盆腔，右侧低位引流至右腹股沟。两侧交通自由，感染常为全腹膜炎。肠管广泛粘连可形成多发脓肿，互相引流不畅，影响窦道的愈合。

二、窦道不愈器质性原因

　　①窦道管引流不畅：腹腔内小肠多能自由移动，发炎后曲折粘连，遗留不规则的间隙与脓肿。2异物存留：胃肠穿孔后，遗留不消化的食物残渣与坏死的纤维块。此外也有手术时的留置异物。3分泌管漏：如胆管、胰管、肠管穿孔，都有持续的分泌。4病灶的活动：窦道内合并病灶如结核、梅毒、肿瘤、畸形等均有各自活动与发展，常有分泌渗出物藉窦道向外引流。

三、窦道不愈的解剖结构

　　1引流不畅：如瘘口皮肤瘢痕狭窄，周围器官压迫窦道管瘪陷。2窦道内有上述器质原因。3广泛感染粘连使窦道管多处形成细小分叉及哑铃式脓肿，并且常常难以发现。

四、局部诊断要求与方法

　　要求了解：1窦道管内形态与梗阻位置。2合并病灶。3引流量及性质（化学、细菌）。常用方法：1窦道内探针探查。2窦道插管（可借助内镜）注药造影。3窦道周围影像检查（B超、CT等）。4病理活检。

五、常用的三步治疗方案

　　1切开瘘口皮肤疤痕松解狭窄，逐渐扩张，撑大窦道管，改善引流，缓解症状。2增号扩张或气囊扩张，使窦道管撑大、变直、缩短。3等待自愈或行Roux-Y吻合内引流手术。

　　全部治疗过程需控制感染、加强营养、保护皮肤、评价引流随时调整治疗。

六、不同粘连分离方法

　　1生理性粘连：能移动、不出血、多用钝分离。移动坚硬、分离渗血、多用锐分离。2病理性粘连：按病理性质区分为“疤痕性粘连”与“浸润性粘连”（活动性感染或发展中肿瘤）。3无界粘连：边摸边分或先穿刺再分离。4渗血剥离：需各种电刀、超声波刀、氩气刀等。边止血、边分离，保证术野无血。

常用的方法是1手指探摸及捏开分离（finger breaking）。2先穿刺后切开，细针穿刺抽吸探查出血或管腔，再决定分离方法。3有的组织较松还可以注水分离（一般称为无血剥离）。

七、步步为营分期手术

　　准备最坏的情况突然发生，保证生命安全（留得青山在）。“营”者，军队的驻地，能攻能守。做手术也需准备临时下台，改变方案。1先做小切口探查，要留出缝合边缘，预置缝合线，以便随时缝合下台。为第一营。2下一步广泛皮下分离前，每延长一寸切口，都要先预置伤口“合拢线”，随时拉闭伤口下台，为第二营。3估计有皮肤缺损需准备填塞条件及覆盖伤口，随时以事先缝好的补片关闭伤口下台，为第三营。4、肿瘤意外破裂：须快速掏除肿瘤组织，止血、缝合肿瘤被膜，清洗术野，抢救失血、休克。看情况决定切除肿瘤计划。

八、介绍几种经验技术

　　（1）袋形缝合（marsupialization）：将大网膜劈开，胃大弯片与横结肠片，各自缝于腹壁切口的两切缘。使大小囊隔离，各自有独立的通畅引流。一般可以预防复杂窦道的形成（图1）。

（2）双管引流（double-barrel drainage）：并拢的双管，可以互相冲洗，预防堵塞。并拢双管间隙也可保证引流。如能将其中一管接连吸引器，更可保证引流彻底。置管位置：小囊靠近胰胆管，大囊左侧为盆腔，右侧为右腹股沟上方。（图2）。

（3）穿刺吸引器（puncture and suction）：穿刺针头后接一短玻璃管再接连吸引器。对不明情况的组织分离前先穿刺试探。发现吸出物为血或其他液体或气体。则可根据情况，做下一步处理。（图3）

（4）水压剥离器（hydraulic pressure dissector）：吊瓶输液器针头后加一个三通。通过细针穿刺，用10ml针管加压向组织内注入盐水，可起无血剥离作用。并且可以避免误伤出血。（图4）

（5）导丝探查（Filaments probing）：（原始导丝是Latex胶质成套的器械，现已不见）用多条细管（2mm内加细弹性导丝），借助大量滑润剂，捻转插入窦道底部。多条细管填满窦道岔道，其中总有一条最深者。向管内注入12%碘化钠造影，观察是否为窦道底部（或进入某个穿孔的管道）。以后每天沿最深的细管再插入同样深的细管，同时拔除周边较浅的细管。使窦道逐渐归一，形成一条通底的窦管（造影证实）。（图5）

（6）扩张窦道（sinus dilatation）：窦道细长迂曲，操作不利。窦道口皮肤疤痕坚硬常须多处切开（只切皮肤）。皮下多为其他脏器，不能切开或撕开。必须先用细探条探明路径，以后必须按顺序逐一加号扩张，不许跳号，并且见血即停。缓慢逐渐撑开（耐心等待避免损伤）。慢慢推开周围脏器，使窦管扩大（最好能插入食指活动）。为了减轻多次增号使患儿痛苦，此时可用留置气囊扩张器，每天注气扩张。但必须严格控制气囊内的增号（气囊外鞘的直径）。（图6）

（7）制造直接瘘（making direct fistula）：如果发现引流管进入或联通肠管或胰胆管，则可保持此管通畅，适当增大，同时拔除周边置管或填塞。最后形成肠管瘘口与皮肤瘘口直筒的单一管道。通过逐渐换管加号，使肉芽管道逐渐变粗缩短，肠管粘膜上皮与皮肤瘘口互相连接成为直接造瘘。以后按需要再行内引流手术。（图7）

（8）原地Roux-Y（Roux-Y anastomosis with cutaneous stoma in situ）：直接瘘的皮肤瘘口游离困难，最好不动。原位环形切开瘘口皮肤（切除疤痕），松动周围皮下组织。将准备好的Roux-Y升支提至皮下，与原位松动之皮肤瘘口，行端端吻合。埋于皮下，逐层缝合（图8）。

（9）铁指甲：分离看不见的部位，可用食指摸。摆不下剥离器，可用铁指甲抠。这里介绍的 “指套刀”尖端是一个铁指甲，腹面开窗使食指可以触摸探查。手指是外科医生的第三只眼，但须锻炼与经验（图9）。

（整理：贾美萍）（编辑：王爱莲）