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一、体 位
腔镜手术由于操作视角和器械的相对局限，在一定手术入路的前提下操作空间和操作方向都是相对来说有限的。尤其是在操作空间上必须借助体位改变或体内组织脏器的空间结构而获得；而操作方向则是借助组织器官的层次解剖与血管解剖获得。表面上是借助整个机体的体位而获得解剖空间，事实上是目标结构的具体和相对解剖位置更为重要。我们所理解的体位并不仅仅是机体的体位，而是目标组织结构的具体和相对体位。借助机体的体位调整也好，借助目标组织结构的相对体位也好，只要能获得适合手术操作的空间和视角即可。
二、戳卡位置
戳卡的具体位置单单从体表难于准确和合理的定位，尤其是操作孔的选择。观察孔的建立应该根据脐与剑突的具体距离而在脐上下一定区域内灵活选择。而操作孔的位置我们普外科的经验是通过手指按压体表相应位置，在腹腔内观察定位点与内脏及操作区域的立体关系，进而选择最有利于操作的戳卡位置则更简洁、直观、有效。通常胃肠道肿瘤操作的戳卡为五孔法或四孔法。但如遇特殊情况，例如直肠癌手术游离结肠脾曲时，我们会根据具体情况增加相应的操作孔更有利于手术。
三、六只手一个大脑
腔镜技术看似团队配合，实则只有一个主导思想，在确立好基本手术流程之后，扶镜手和助手都要以主刀的手术思路为导向。尤其是扶镜手，将术野还原成常规开放手术的视角，并选择合适的视野即为最基本也是最重要的配合原则。
助手则是需要理解主刀的操作流程，通过合理的牵拉位置和牵拉力度来为主刀创造解剖空间和组织张力。
在常规胃肠手术操作中，主刀应将操作流程固定下来，并与手术团队进行充分的沟通，以最大限度的做到手术思路一体化。
四、小步快跑
无论是超声刀还是电刀，初学者可能会有意无意的选择大步走，事实上随着操作熟练度的提高，小步快跑就会成为操作的“标准动作”，究竟是小步快跑有利于操作技巧的提高，还是操作的熟练度增加自然会采取小步快跑。大家可以回想一下自己的操作经历。在正确间隙内的钝性分离，配合间断的超声刀小步分离，往往会起到事半功倍的效果。而层次的打开使用超声刀前1/3的进行工作也往往会更为有效。
五、层次优先还是血管优先
理论上肿瘤是讲究血管优先的，但事实上在很多时候层次优先更能简化手术步骤，降低手术难度，提高手术安全性。我们团队的操作过程中多是兼顾层次优先和血管优先两项原则的。我们认为只要是能够满足肿瘤的“no touch”技术，层次和血管两者的有机结合才是手术流程优化的根本所在。
六、腹腔镜下的千里眼
腔镜手术相对与开放手术而言缺乏的就是“手感”，这里讲的手感不仅是组织的质地，也包括组织内的血管搏动等情况。利用影像学的血管等重建技术，可预知血管等解剖学的相对位置，有效降低术中意外损伤的风险。
七、解剖结构的确认
确认重要的解剖结构例如输尿管等，一般有以下三个原则：①全程明视解剖学结构；②非共同解剖学空间操作；③已明视临近解剖学结构相对位置判断。
比如直肠手术中的输尿管显露， 在中线附近操作解剖肠系膜下动脉时往往依靠原则②，在处理直肠系膜和侧腹膜时，依靠原则①，在处理直肠前侧壁时则依靠原则③。
八、点、线、面
腹腔镜操作中的点、线、面尤为重要。首先是线，往往所有的操作都是从打开一条线开始的，线无深浅之说，往往是打开相应的腹膜即可，一但产生深度则可能“误入歧途”，但从哪个点开始则非常有讲究，因为线是由无数个点连成的。最后是面，面从线开始，从线结束，无数的线构成了解剖的面。面的维持依靠连续的准确的线来完成，而不是由点来完成的，理解这一点是腔镜手术操作的重中之重。
九、解剖距离的可视化
雪盲症是如何产生的------茫茫白雪会使眼睛失去目标。手术野中缺乏解剖目标也会使主刀的操作失去方向，将一个大的解剖范围，分解为数个小的解剖路径，并选择一定的解剖参照物尤为重要，有时沿着某一血管或脏器解剖，避免偏离解剖方向固然很重要，同时能选择有效的解剖学终点指引也相当重要：例如一块提前放置的纱布，一个提前显露的组织边缘，一个提前选定的血管等等。
十、解剖层次的把握
层次是腔镜手术的灵魂，层次可以是平面的也可是曲面的，层次可以是天然存在的，也可以是解剖选定的，层次可以是水平或近似水平的，层次也可以是立体的。接近一个层次可能需要从临近的层次进入，也可能从最直接的一个层次进入。层次一定是为离断服务的，离断也往往是为层次服务的。
十一、曲线的把握
准确的解剖路径的遵循往往需要进行曲线解剖的准确把握，尤其是在膜性不明显的区域进行操作时。“以曲为直”是大多数操作的重点，扶镜手提供的视角和视野，助手提供的显露范围和张力都会影响曲线的走行。选择在合理的视角及组织张力时进行解剖操作，根据视野的范围和助手显露的范围选择每一次调整的停顿。
十二、腹腔镜手术的目标
最后用韩广森主任在几年前总结的腹腔镜手术要达到的几个目标作为结尾：切口要小，时间要短，出血要少，创伤要小，恢复要快，疗效要好。
原文刊发于公众号：赛迪诺医学网
2018-06-29
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