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>《解剖》
2020.01.10
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胆囊管
胆囊管
将胆囊与胆总管汇合,长度在3~4cm 之间,从胆囊颈行向左后方,并汇入
肝总管
,形成
胆总管
。
多数胆囊管与肝总管相遇后
平行下降
一短距离,之后才汇合。
汇合点
常在肝门附近,有时也可降至小网膜的游离缘。
胆囊管的解剖可发
生几种重要的变异。
(1)罕见胆囊管全程沿小网膜右缘下降至十二指肠水平,之后才发生汇合,但此时胆囊管和胆总管通常十分靠近;
(2) 偶尔可见胆囊管汇入肝右管,此时伸长的胆囊管可走行
于
肝总管后方或前方,从左侧入肝右管;
(3) 有时胆囊管可呈双管或者缺失,胆囊管缺失时胆囊直接与胆总管相连;
(4) 有时可见1条或多条
副肝管
来自
肝第5段
,可汇入肝右管、肝总管、胆总管、胆囊管,或者直接连于胆囊。
胆囊管解剖的这些变型在手术切除胆囊时相当重要。
胆囊管的结扎或修切必须离胆总管有一定距离,以防止锐器损伤到胆总管。
附属管道必须与肝右管或肝总管区分开来。
95%为以上三种方式
胆囊管的黏膜有5~12 个新月形皱襞,与胆囊颈的皱襞相连续。
它们在管腔内形成有规律的螺旋状突起,为管道纵向切面上可见的螺旋瓣。
管道扩张时,皱襞间隙也扩张,表现出类似胆囊颈那样扭曲的外表面。
肝胆管
左、右肝管主要来自肝,在
肝门右端附近
融合为肝总管。
肝总管下行约3cm后,以尖锐的夹角加入右方的胆囊管,形成胆总管。
肝总管位于
小网膜游离缘内
,门静脉的前方,肝动脉的右方。
胆总管
胆总管由胆囊管和肝总管在肝门附近汇合而成。
该管长约6~8cm,成年管径约6mm, 随年龄而增粗。
它向后稍偏左下降,位
于
网膜孔
前方,在小网膜右缘内,肝门静脉的右方,肝动脉的右侧。
胆总管与其左侧的
胃十二指肠动脉
一起经十二指肠上部的后面下降,然后走行于
胰头后面上外侧部
的沟内,位于下腔静脉前方,有时嵌于胰腺组织内。
胆总管可紧靠十二指肠第二部分的内侧面,或相邻2cm处。
当胆总管嵌入胰腺组织时,可在十二指肠第二部分后方的胰腺内摸到一个表示其位置的浅沟。
肝胰壶腹
胆总管在
十二指肠第二部分(降部
)
的内侧向胰管的右端靠近,两管一起进入十二指肠壁,并通常汇合成
肝胰壶腹
。
偶尔可见胆总管和胰管各自分别进入十二指肠。
常有环形肌围绕胆总管下部(胆管括约肌),且大多还围绕胰总管的末端(胰管括约肌)和肝胰壶腹(
Oddi括约肌
)。
这些括约肌都存在时,它们可分别控制胰管和胆总管的排空。
若将壶腹上部和壶腹括约肌分离(括约肌切开术),即可通过内镜逆行胆管造影术而到达胆总管。
Calot' s 三角
在胆囊管、肝总管和肝第5 段的下表面(Suzuki etal 2000) 之间,形成一个近似三角形的空隙,常称此为Calot's三角。
内镜下胆囊三角
该结构包裹于形成
胆囊管短系膜
的两层腹膜之间,由于这两层腹膜并不紧密相贴,因此在Calot' s三角内有大量疏松结缔组织存在。
将它描述为
圆锥间隙
也许更贴切,有一个顶点在胆囊管和胆囊底的连接处,一个在肝门,另两个相近的位于胆囊附着于肝床的连接点,这样该三角的基部便位于肝下面。
此间隙常由胆囊动脉、胆囊淋巴结和淋巴管、1 或2 条小的胆囊静脉、支配胆囊的自主神经和一些疏松脂肪组织所组成,还可能含有一些自肝至胆囊的附属管道。
在胆囊切除术中,这种胆管和动脉解剖变异的应用十分重要,因为需要避免误伤肝总管或胆总管。
胆结石
胆结石一般
产生于胆囊
,在胆囊排空时向胆囊管移动。
小结石进入胆囊管后可能激惹柱状黏膜,导致胆囊管壁平滑肌痉挛,该痉挛可产生胆囊绞痛,常十分严重。
胆囊颈和胆囊管的黏膜皱襞常成为结石镶嵌的部位。
阻塞了胆囊颈的结石可引起胆囊无菌性扩张,由于胆囊并未发生急性感染,因此可保持扩张性和无纤维化,且胆囊底扩大,可在肋弓下缘扪及。
卡在胆囊管远处的结石可引起管壁周围组织水肿,因为胆囊管远端靠近肝总管,水肿可产生肝总管的二次收缩,致使胆汁引流部分梗阻,并出现轻度黄疽,即“Mirizzi 综合征”。
结石一旦通过了胆囊管,常阻塞于胆总管和胰管的连接处、肝胰壶腹的近端,引起梗阻性黄疽。
内镜胆管造影术
在内镜下可自十二指肠到达胆总管,进行诊断性胆管造影和介入治疗。
由于胆总管远端与胰管之间的角度关系,胆管的直接套管插入术(cannulatiori) 可能很困难。
当胆管位置较垂直,并埋于十二指肠壁内时,可直接切开肝胰壶腹基部和邻近的十二指肠壁(括约肌切开术)暴露胆管,从而进行套管插入术。
有时因为十二指肠壁的血管可使手术发生出血。
要使内镜到达胆管,可能必须切断胆总管括约肌的平滑肌纤维,但常会导致十二指肠内容物返流入胆总管远端,从而引起复发性胆汁感染。
MRCP
胆汁引流
胆囊底靠近腹前壁,从而为胆囊梗阻扩张后的经皮引流提供了有用的途径。
有时当肝组织产生干扰时,可经肋弓的下方到达,或者多数情况在超声的引导下进行。
由于胆囊管的特性,决定了胆囊很少能充分减除胆管树在梗阻时的压力,因此只能通过内镜、手术或经皮、经肝的途径,而后一项技术则一般需要在超声影像中辨认出扩张的肝内胆管,直接引导右肋下的穿刺。
经皮途径是通过肝左叶第3 段和右叶第5 、6段来进行的。
PTCD(
经皮经肝胆管外引流
)
END
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