陈双,李英儒.简化腹腔镜腹股沟区手术解剖的临床意义［J］.中华消化外科杂志,2020,19(7):729-732. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200528-00393.
Chen Shuang, Li Yingru. Clinical significance of simplification of surgical anatomy of laparoscopic inguinal region［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(7):729-732. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200528-00393.
陈双教授
陈双 李英儒
通信作者：陈双
中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室，广州
疝；腹股沟疝；腹股沟区；解剖；肌耻骨孔；腹腔镜检查
腹腔镜腹股沟疝修补术是基于肌耻骨孔修补及补片修补的手术［1-6］。正确施行腹腔镜腹股沟疝修补术的前提是对腹腔镜腹股沟区手术解剖的正确理解。笔者团队根据近年来组织的约20期学习班，总人次>1 000人次的临床教学实践，通过分析、摸索、归纳和总结，提出简化腹腔镜腹股沟区手术解剖的理念。
1 腹腔镜腹股沟区解剖的繁与简
腹股沟区是连接躯干与下肢的移行区域，是多数腹壁肌肉的止点，下肢肌肉的起点，是腹壁各层次的汇合点［7-8］。腹股沟区还受腰骶关节、髋关节运动的影响，其解剖层次与腹壁其他区域不同，更加复杂。笔者团队编写的《腹腔镜操作技能基础》中，腹股沟区专业解剖名词>50个，腹股沟区域韧带众多［9-11］。骨盆及腰部肌肉跨越关节使腰骶关节、髋关节的活动影响腹股沟区域，膀胱充盈亦影响直疝三角，腹股沟管还有3束神经纤维经过或分布［12-13］。因此，腹股沟区的解剖结构较为复杂。
腹股沟区解剖的核心是肌耻骨孔，是腹腔镜腹股沟疝修补术的基础［14-15］。肌耻骨孔外侧界为髂腰肌，内侧界为腹直肌，上界为弓状下缘，下界为耻骨支，该区域为腹股沟疝好发部位［16］(图1)。在采用补片材料行疝修补术时代，针对肌耻骨孔的修补术其术后疗效均较为满意［17-19］。因此，腹腔镜腹股沟疝修补术中分离和解剖肌耻骨孔是手术关键。
2 肌耻骨孔的解剖结构
笔者团队依据手术对肌耻骨孔的解剖过程，将其分为5个三角，按逆时针顺序分别为斜疝三角、直疝三角、股疝三角、危险三角和疼痛三角(图2)。(1)斜疝三角：该三角为一个虚拟三角，范围超过内环口，为斜疝发生部位及缺损部位。该三角区域内侧界为腹壁下血管，内下方为髂耻束。(2)直疝三角：亦称Hesselbach三角。由内侧腹直肌、外侧腹壁下血管及下方腹股沟韧带共同组成的三角区域，为直疝发生部位，但腹腔镜下解剖范围也超过原来的直疝三角，内侧至耻骨联合。因此，本文中直疝三角>Hesselbach三角的范围。(3)股疝三角：该三角包含股环，是股疝发生部位。上缘为髂耻束，外侧为髂外静脉，内侧为腔隙韧带，下缘超过耻骨梳韧带。股疝容易发生嵌顿，外科医师在松解股环时可向内侧切开腔隙韧带。(4)危险三角：该三角由内侧输精管和外侧生殖血管共同组成，其内有髂外血管走行。(5)疼痛三角：该三角由内下方生殖血管、外上方髂耻束组成，其内走行股外侧皮神经、生殖股神经股支、股神经。补片固定应尽量避开以上区域，避免术后疼痛。
该解剖方法把肌耻骨孔形象化、具体化，不但有助于学习者从解剖学角度理解腹股沟区和所有疝可能发生部位，还有助于学习者记忆。此外，通过掌握每个三角内的关键结构，外科医师能快速掌握分离解剖的技巧，保证腹腔镜腹股沟疝修补术的安全性。
3 肌耻骨孔5个三角的空间关系
腹股沟区是一个移行区域，因此，该区域为立体结构，并非在同一平面［14］。肌耻骨孔的5个三角之间亦相互成角度，不在同一平面，CT检查冠状面和矢状面可帮助理解和测量各三角之间的角度。腹腔镜下在同一个平面展示5个三角存在困难，必须通过转动镜头才能完全展示。
在各个三角中，如果腹前壁缺损位于耻骨支上方，不在典型直疝三角区域内，亦称原发性耻骨上疝［20-21］。虽然该疾病诊断名称有待商榷，但修补方式相同。斜疝三角位于直疝三角外侧，与直疝三角不在同一平面，而是形成一个角度。其角度与腹股沟管斜度相关，因此，在行儿童疝囊高位结扎术时，外科医师应尽量恢复腹股沟管长度与斜度，即恢复斜疝三角平面与直疝三角平面的角度，降低术后疝复发率。
疼痛三角位于血管三角外侧，伴有一定弧度。神经分布于腹膜前脂肪浅面，外科医师游离此三角时需注意保护腹膜前脂肪，切勿将其游离，否则容易损伤神经，导致术后疼痛［22］。
4 三角中心的“大”字结构及意义
从腹腔内观察腹股沟区简化的5个三角及其分界，笔者总结为“大”字结构。“大”字的一横由髂耻束构成，髂耻束为腹横筋膜增厚形成，与腹股沟韧带走行一致，是前后关系。“大”字的一撇并不完全连贯，由腹壁下血管和内环后方的输精管联合构成。“大”字的一捺由生殖血管(进入内环口之前不叫精索)构成。“大”字结构的空间关系具有角度，并非同一平面。
若忽略髂耻束，“大”字结构即变为由腹壁下血管、生殖血管和输精管共同组成的“人”字结构。“人”字将肌耻骨孔分成3个间隙：第一间隙即Retzius间隙，该间隙位于腹壁下血管和输精管内侧，是直疝和股疝发生的部位。第二间隙即Bogros间隙，该间隙是位于腹壁下血管和生殖血管外侧，表面覆盖一层薄腹膜。第三间隙即由输精管与生殖血管组成的三角区，又称血管三角间隙，下方走行髂外血管。这3个间隙包含5个三角，覆盖范围亦超过5个三角［23］(图3)。外科医师可通过3个间隙解剖5个三角，完成腹股沟疝手术［9］。
5 简化腹股沟区解剖在临床实践中的意义
在简化腹股沟区解剖理念的指导下，腹腔镜腹股沟疝修补术的关键步骤可简化为游离“3个间隙”。切开腹膜后，沿膀胱前筋膜表面钝性游离第一间隙，暴露耻骨联合及耻骨梳韧带，游离间隙内侧应超出耻骨联合1～2 cm，下界为耻骨支下方1～2 cm。直疝缺损通常位于第一间隙内，通过左、右手对抗牵拉游离疝囊。直疝的假疝囊需积极处理，否则容易引起术后血清肿［24-26］。假疝囊顶端回纳至腹腔后，可进行缝合或钉合以防止回缩。固定点可选择耻骨梳韧带或腹直肌上。游离第二间隙需重点保护股外侧皮神经、股神经和生殖股神经股支［22］。外科医师切开腹膜后，通过相互牵拉的张力将腹膜去腹壁化，保留腹膜前脂肪于腹壁，因为其下方包含上述3束重要神经。此过程中外科医师应避免损伤神经，以降低术后疼痛发生率。
3个间隙的游离过程中，游离第三间隙即血管三角间隙最为困难。该游离过程包括疝囊游离和精索成分去腹膜化。游离第一、第二间隙后，疝囊形状类似三棱柱，位于血管三角上方。笔者认为：若将疝囊外侧作为A面，疝囊内侧为B面，疝囊底为C面［27］(图4)。疝囊游离过程即为逐步缩小C面积的过程，由于疝囊表面被腹膜前筋膜(内环口以外称为精索内筋膜)包绕，游离疝囊前必须先切开腹膜前筋膜。外科医师左手“骑跨”式提起疝囊嵴，向内侧牵拉充分展露A面。先充分游离包绕疝囊顶端的U型吊带，使疝囊顶端回纳至腹腔2～3 cm。从疝囊顶端至末端，自上而下，以点带线充分游离A面底边，最后充分游离A面。A面游离终止的标志为充分显露睾丸血管并游离腹壁化。松解A面后，“骑跨”疝囊嵴以展露B面。游离B面需注意保护输精管，切开覆盖于疝囊表面的腹膜前筋膜，拉出疝囊后，钝性推开下方输精管。游离B面方法亦为“以点带线”，暴露输精管全程。C面积进一步缩小后，提拉疝囊顶端向内侧，理清疝囊与睾丸血管、输精管的关系，将睾丸血管与输精管充分腹壁化。
综上，简化腹股沟区域手术解剖可将疝囊几何模型化，有利于初学者的学习与模仿，在未来机器人手术时代，亦有利于机器人程序化操作。
6 结语
肌耻骨孔是腹股沟疝修补术的解剖基础。笔者认为：外科医师通过解剖3个间隙，获得5个三角及“大”字结构，可简化原来较为繁琐的解剖结构，有利于外科医师对腹腔镜腹股沟疝修补术的理解和掌握。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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