术式讨论｜腔镜下甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫技术要点

章德广 教授

【引用本文】章德广，张    虎. 腔镜下甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫技术要点[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(9):1100-1103.

腔镜下甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫技术要点

章德广a，张    虎b

中国实用外科杂志,2020,40(9):1100-1103

基金项目：浙江省自然科学基金（No.LGF18H160001）

作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院  a.头颈外科 b.胸外科，浙江杭州310020

通信作者：章德广，E-mail：[e-mail]

甲状腺癌伴上纵隔淋巴结转移并不少见，乳头状癌上纵隔淋巴结转移率在6%～12%［1］。规范的上纵隔淋巴结清扫可使病人获得较好预后［2］，传统上纵隔淋巴结清扫常用方法为经颈部直视［3］及正中开胸入路［4］，经颈部直视可完成上纵隔较高区域的清扫（主动脉弓上缘水平以上），但由于受到胸骨、锁骨及大血管的阻挡，经颈部入路视野受限，大多情况下都是转移淋巴结摘除术，很难达到规范的上纵隔区域性淋巴结清扫标准，同时会增加大血管及神经的损伤风险。当颈部直视不能安全完成时，可采用正中开胸手术，正中开胸切口包括“L”形、反“L”形、倒“T”形及胸骨全劈开几种方式［4］，根据转移灶的位置、大小及与大血管关系选择合适的切口类型。开胸手术可以较好地显露上纵隔淋巴结和大血管，但开胸手术创伤较大，术后恢复慢，部分病人会出现胸骨愈合不良，显著延长病人术后愈合时间。

        1999年，意大利学者Paulo  Miccoli等［5］率先报道了腔镜辅助甲状腺手术，随后该术式在全球范围内被广泛认可。国内高力等将微创腔镜辅助甲状腺手术引入中国后，进行了一系列的改进和创新，在中国被称为“改良Miccoli手术”［6］。近年来，笔者在改良Miccoli手术的基础上，将腔镜辅助甲状腺手术适应证拓展至颈侧区淋巴结清扫［7］和咽旁区淋巴结清扫［8］，并进一步将腔镜技术（腔镜辅助技术及胸腔镜技术）拓展运用于甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫［9］。腔镜上纵隔淋巴结清扫包含经颈部切口腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫、胸腔镜上纵隔淋巴结清扫及腔镜辅助联合胸腔镜上纵隔淋巴结清扫三项技术，其治疗甲状腺癌的巨大的微创优势已被业界认可和接受，相比经颈部入路直视及传统开胸手术，其优势包括：（1）借助腔镜的放大、照明和视野拓展功能，能显著延伸术者的视野，并能达到精细解剖，达到规范化的上纵隔淋巴结清扫，而非淋巴结摘除术，提高清扫的彻底性，减少淋巴结残留或复发的概率。（2）腔镜下可以安全地解剖保护无名动脉、主动脉弓、双侧无名静脉、上腔静脉、奇静脉、双侧迷走神经及喉返神经等重要血管神经组织，腔镜的放大可以更好地辨认淋巴管，减少术后淋巴漏的发生。（3）避免开胸手术造成的急性疼痛，可减轻手术对病人术后呼吸功能的影响。（4）避免了开胸和关胸手术程序，显著缩短手术时间。（5）避免因胸骨切开造成的出血，减少术中出血量。（6）由于上腔静脉和主动脉弓的阻挡，开胸手术显露上腔静脉和主动脉弓后方淋巴结较为困难，而腔镜辅助可避开上腔静脉和主动脉弓的阻挡，更容易显露大血管后方淋巴结。（7）免除或缩小胸部切口产生的瘢痕，获得更好的美容效果。

1    甲状腺癌上纵隔淋巴结分区

由于目前尚无针对甲状腺癌的上纵隔淋巴结分区，为方便描述，以往有文献将美国癌症联合委员会（AJCC）肺癌分期系统中的上纵隔淋巴结分区直接运用于甲状腺癌［10-11］。该系统中上纵隔淋巴结共分为6个区域：（1）2R区，即右上气管旁淋巴结，无名静脉尾侧上方淋巴结，包括气管前淋巴结。（2）2L区，即左上气管旁淋巴结，主动脉弓上缘至胸骨柄上缘淋巴结。（3）3A区，即前纵隔淋巴结，纵隔大血管前方淋巴结，其中包括胸腺。（4）3P区，即后纵隔淋巴结，气管后方淋巴结。（5）4R区，即右下气管旁淋巴结，无名静脉尾侧下方至气管隆突/奇静脉水平淋巴结，包括气管前淋巴结。（6）4L区，即左下气管旁淋巴结，主动脉弓上缘至左肺动脉上缘淋巴结。借助该分区方法一定程度上弥补了甲状腺癌上纵隔淋巴结分区方法的缺失，但肺癌的转移特点和治疗方法不同于甲状腺癌，运用肺癌分区方法不能精确指导甲状腺癌上纵隔淋巴结分区方法。笔者在肺癌上纵隔淋巴结分区的基础上，结合甲状腺癌转移特点及各种术式（经颈部直视、经颈部腔镜辅助、胸腔镜、经颈部腔镜辅助联合胸腔镜、开胸）能完成择区性上纵隔淋巴结清扫范围，将2L区分为解2La区（左颈总动脉内侧）及2Lb区（左颈总动脉外侧），4L区分解为4La区（主动脉弓上缘水平至主动脉弓下缘水平）及4Lb区（主动脉弓下缘水平至左肺动脉上缘水平），这种改进的分区方法能精确指导甲状腺癌的诊治。

2    甲状腺癌上纵隔淋巴结清扫范围

甲状腺癌伴上纵隔淋巴结转移时，目前尚无指南或共识讨论合适的上纵隔淋巴结清扫范围，由于上纵隔区域较大，全上纵隔淋巴结清扫创伤及风险大，在达到肿瘤根治的前提下，最小有效清扫范围可降低手术风险和创伤。因此，择区性上纵隔淋巴结清扫是研究方向。根据笔者经验，行治疗性上纵隔淋巴结清扫时，2La区须常规清扫；2R区转移时，行2R区或2R/4R区清扫；4R区转移时，行2R/4R区清扫；2Lb、3A、3P、4La或4Lb区可疑转移时，须清扫相应区域。

3    选择合适的腔镜手术方式探讨

腔镜上纵隔淋巴结清扫包括腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫、胸腔镜上纵隔淋巴结清扫和腔镜辅助联合胸腔镜上纵隔淋巴结清扫。当甲状腺癌伴上纵隔淋巴结转移时，笔者提倡行规范的区域性淋巴结清扫，反对行淋巴结摘除术或不规范的区域性淋巴结清扫。由于现有的腔镜镜头和操作器械均为直杆结构，根据笔者经验，经颈部切口腔镜辅助择区性上纵隔淋巴结清扫范围为2R、2La、2Lb、4R及4La区。当转移淋巴结位于3A、3P或4Lb区时，腔镜辅助手术不能安全地行规范的区域性淋巴结清扫，需借助胸腔镜技术完成。当转移淋巴结同时位于腔镜辅助视野和胸腔镜视野内，可结合腔镜辅助技术和胸腔镜技术二者优点，行腔镜辅助联合胸腔镜上纵隔淋巴结清扫。

4    腔镜辅助及胸腔镜上纵隔淋巴结清扫的手术步骤及技术要点

4.1    麻醉及体位    气管插管全身麻醉，病人肩部垫高，枕部放置头圈，颈部后仰，全甲状腺切除术及中央区淋巴结清扫时保持颈部处于正中位，在直视下完成；行颈侧区淋巴结清扫时，病人颈部偏向健侧，在直视或腔镜辅助下完成；行颈部入路腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫时，保持颈部位于正中体位。需要行胸腔镜上纵隔淋巴结清扫病人，麻醉插管需用双腔管，术中须单肺通气，并根据转移灶位置采取不同手术体位。

4.2    腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫    手术室布局：主刀医生和扶镜助手位于病人头侧，拉钩助手位于病人尾侧。手术器械：包括一般器械、腔镜器械和特殊器械。一般器械为开放甲状腺手术器械，腔镜器械包括5 mm或10 mm腔镜镜头、显示屏、23 cm杆长超声刀、腔镜分离钳及抓钳、腔镜吸引器，特殊器械为特制全套深长拉勾（带和不带负压吸引头）（图1）。

        手术步骤及注意事项：（1）2La区清扫。切开左侧颈总动脉及无名动脉表面筋膜至主动脉弓上缘水平，逆行解剖左侧喉返神经至主动脉弓上缘水平，解剖至主动脉弓三分叉处，清扫左上气管旁颈总动脉内侧淋巴结（图2）。（2）2Lb区清扫。切开左侧颈总动脉鞘（胸骨柄至主动脉弓水平），显露转移淋巴结并切除。注意保护左迷走神经及左侧锁骨下动脉（图3）。（3）2R区清扫。切开右侧颈总动脉至无名动脉表面，游离无名动脉主干，用 1根血管牵引带将无名动脉向左上方牵引并固定，充分游离无名动脉，在无名动脉与胸锁关节间隙建立腔镜入路；在颈根部解剖出右侧迷走神经并向下分离至右迷走神经及喉返神经反折处，解剖保护右侧喉返神经，继续向下解剖右侧胸腔段迷走神经；沿右侧颈内静脉向下解剖右无名静脉至上腔静脉汇合处。显露并清扫该区域淋巴结（图 4）。注意事项：对于高龄病人，无名动脉分叉处常伴有动脉斑块，术中应轻柔牵拉无名动脉，防止斑块脱落导致脑血管栓塞；右侧喉返神经在反折处易受损伤，需仔细辨认保护，神经监测仪对于辨认神经有帮助；该区域清扫完成后应与右侧中央区完全贯通，防止无名动脉深面淋巴结残留。（4）4R区清扫。解剖上腔静脉后壁，用长拉钩将上腔静脉向前牵引，显露上腔静脉后方淋巴结，解剖右侧胸腔段迷走神经，清扫下界为气管隆突或奇静脉水平（图 5）。（5）4La区（主动脉弓后方）清扫。在腔镜下沿无名动脉向下解剖至主动脉弓上缘水平；用长拉勾将主动脉弓向左侧轻轻牵拉，将气管向右侧牵拉，解剖保护左侧喉返神经，清扫主动脉弓后方淋巴结。（6）止血、冲洗创面，颈部放置引流管，胸膜腔开放须放置胸腔闭式引流管。

4.3    胸腔镜上纵隔淋巴结清扫    根据转移灶位置，选择不同的手术入路。（1）转移淋巴结位于3A，3P和（或）4Lb区，采取右进胸入路，病人采取左侧卧位，右侧第六肋间腋中线为观察孔，置入10 mm戳卡，右侧腋前线第3/4肋间2 cm小切口为操作孔，置入切口保护套，使用电钩及超声刀完整切除对应区域淋巴结及脂肪组织，直至和颈根部术野相通（图6）。（2）转移淋巴结仅位于4Lb区，采取右进胸入路，切开气管和食管之间的后纵隔胸膜，游离奇静脉弓，必要时离断，充分暴露气管左侧壁，注意保护左侧喉返神经，清扫转移淋巴结及脂肪组织。（3）转移淋巴结仅位于3A区，采取右进胸或剑突下入路（图7）。右进胸：病人左侧45°半卧位，右上肢悬吊，取右侧腋中线第六肋间为观察孔置入10 mm戳卡，右侧锁骨中线第六肋间置入5 mm戳卡，右侧腋前线第三肋间置入12 mm 戳卡，经观察孔戳卡充入二氧化碳，维持压力8 mmHg，制造右侧人工气胸，使用超声刀完整切除前纵隔折返胸膜，胸腺，转移淋巴结及周围脂肪组织，直至和颈根部术野相通。剑突下入路：剑突下3 cm小切口，沿剑突钝性游离心包前组织间隙，置入10 mm穿刺器后丝线封闭其余部分皮肤切口，双侧锁骨中线肋弓下切口置入5 mm戳卡，经观察孔戳卡充入二氧化碳，维持压力8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），制造右侧人工气胸，使用超声刀完整切除前纵隔反折胸膜，胸腺，转移淋巴结及周围脂肪组织，直至和颈根部术野相通。止血、冲洗创面，放置胸腔闭式引流管。   

5    腔镜上纵隔淋巴结清扫MDT探讨

为保证腔镜上纵隔淋巴结清扫手术安全有效开展，多学科协作至关重要，头颈外科或甲状腺外科医生应是主导地位，须明确手术方案选择及清扫范围，并负责完成腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫（清扫范围2La/2Lb/2R/4R/4La）；胸外科医生负责完成胸腔镜上纵隔淋巴结清扫（清扫范围3A/3P/4Lb），当发生腔镜下不可控出血或腔镜下无法安全切除病灶时，负责提供开胸技术及大血管修复技术。

6    术中及术后并发症处理

术中并发症主要包括出血、胸膜损伤、肺损伤及神经损伤。出血包括静脉性出血和动脉性出血，静脉性出血部位包括甲状腺下静脉、无名静脉及上腔静脉，对于腔镜下可控性出血，可采用钛夹夹闭静脉侧壁止血，当腔镜下无法止血时，采用局部填塞压迫方法暂时控制出血，然后立即中转开胸，修复受损大血管。因动脉壁较厚，不易损伤，出血概率小，一旦出血后果极其严重，应尽量避免。动脉性出血部位包括甲状腺最下动脉（Ima 动脉）、颈总动脉、锁骨下动脉及无名动脉，动脉性出血一旦发生，应该立即压迫止血，然后紧急中转开胸，阻断血管近心端后，修复破损血管。腔镜辅助上纵隔淋巴结清扫在胸膜腔内操作，术中损伤胸膜时有发生，小范围胸膜缺损可对位缝合，对于胸膜缺损较大不能行对位缝合者，不必勉强缝合，以免造成破损加重，术中可放置负压引流管或者胸腔闭式引流管。肺部组织损伤后，须严密缝合肺组织，并放置胸腔闭式引流管，避免术后气胸发生。神经损伤包括喉返神经损伤和胸腔段迷走神经损伤，喉返神经离断损伤后需尽量给予重建；右胸腔段迷走神经损伤后对发声功能无影响，可不予重建；左侧胸腔段迷走神经损伤后会造成左侧声带麻痹，可行迷走-喉返神经或舌下神经袢-喉返神经吻合重建术。术后并发症主要包括出血、乳糜漏及气胸。对于静脉性持续性出血，当出血量较小者，可尝试在腔镜下止血，当病人生命体征不平稳或者出血量较大，应紧急开胸止血。动脉性出血大多较剧烈，需紧急开胸止血。乳糜漏的处理需要根据引流量多少和胸腔积液量，采取饮食控制、胸腔置管或胸腔镜下胸导管结扎术等处理。＜30%的气胸可保守处理，多于30%的气胸需放置胸腔闭式引流管。

参考文献

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（2020-07-10收稿）